劉承恩醫師: 8月 2021

2021年8月28日星期六

失去與獲得，可以是一種選擇：三位腎友的親身經歷

做對的選擇，走到想去的地方

外孫與醫師的距離(微電影欣賞)

外孫與醫師的距離(醫師訪談)

2021年8月19日星期四

糖尿病怎麼治療？讓各國治療指引告訴你方向！

作者：劉承恩

糖尿病有這麼多種藥物 (參照這麼多藥到底是在吃什麼的？談糖尿病與藥物種類)，我到底適合哪一種呢？哪一種藥物對我最好最有利呢？以下會和大家分享各國醫療指引的建議。

2019年歐洲心臟學會與歐洲糖尿病研究學會糖尿病與心血管疾病治療指引

建議動脈粥狀硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)與極高心血管疾病風險患者優先使用第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)和注射用的第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist，GLP1-RA)。

所謂的動脈粥狀硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和高心血管疾病風險患者包括以下幾類疾病。

若是病人有以上高風險心臟血管疾病，2019歐洲糖尿病治療指引甚至建議可以在糖尿病第一線用藥Metformin之前就先使用上SGLT2i和GLP1-RA。當然以目前健保和國內治療指引還是必須以Metformin當作第一線用藥。

2020年台灣第二型糖尿病臨床照護指引修訂版

2020年修訂版的亮點在於糖化血色素HbA1c 7.5%以上 (過去是8.5%以上)就可以在第一線用藥Metformin之後再加上其他機轉的藥物。有高血糖症狀(多吃、多喝、多尿、體重減輕)仍然優先使用胰島素 (Insulin)，而選擇哪一種藥物當作第二或第三線用藥則需要評估病人是否有心臟或腎臟疾病，並考量病人主要的問題！詳細藥物可參考前一篇這麼多藥到底是在吃什麼的？談糖尿病與藥物種類。

若想降低心臟血管疾病風險，則優先以噻唑烷二酮類 (Thiazolidinediones，TZD)、SGLT2i、GLP1-RA為主要治療。

若想降低心臟衰竭風險，優先以SGLT2i為主要治療。

若想降低腎臟疾病風險，一樣優先以SGLT2i、GLP1-RA為主要治療。

如果要減少低血糖風險，除了磺醯尿素類 (Sulfonylureas，SU)和胰島素(Insulin)之外，其餘皆可優先使用。

如果想要減輕體重，除了以SGLT2i、GLP1-RA外，也可以加上阿爾發-葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor，αGi)。

如果患者主要表現為飯後高血糖，就可以優先使用SU或αGi。

嚴重高血糖還是需要胰島素出馬。

如果是年長衰弱考量安全和副作用少的藥物，雙基胜肽酶-4抑制劑 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i)就是首選。

2021年美國糖尿病協會American Diabetes Association (ADA)糖尿病治療指引

2021年美國糖尿病治療指引同樣強調對動脈硬化、心臟血管疾病、心臟衰竭與慢性腎臟病的器官保護，若沒有以上疾病，就看病人需要減少低血糖風險、減輕體重或是考量藥物費用。

若病人有動脈硬化與心血管疾病，優先使用有心臟血管疾病實證醫學根據的GLP1-RA或SGLT2i。

若病人有心臟衰竭，優先使用SGLT2i(Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin有心血管預後試驗證實可減少心衰竭及減少慢性腎臟病惡化)，並避免使用TZD, Saxagliptin 這兩種容易使心臟衰竭惡化的藥物。

若病人有慢性腎臟病，優先使用SGLT2i(Canagliflozin 和 Dapagliflozin 有腎病變預後好處醫學證據)，若無法忍受SGLT2i，則選用有心血管預後好處的GLP1-RA。

如果要減少低血糖風險，除了磺醯尿素類 (Sulfonylureas，SU)和胰島素(Insulin)之外，其餘皆可使用，其中胰島素造成的低血糖風險以混合注射型為最高(低血糖風險：混注型胰島素 > Levemir > Lantus > Toujeo/Tresiba)。

如果想要減輕體重，GLP1-RA效果最好(減重效果Semaglutide > Liraglutide

> Dulaglutide > Exenatide)外，SGLT2i也可以有效減重。

如果考量藥物費用，老藥通常比較便宜，新藥(SGLT2i和GLP1-RA)通常較為昂貴。

以下是整理美國糖尿病協會針對各種不同需求建議使用的藥物。

看完了歐洲、台灣、美國的治療指引，是不是發現SGLT2i和GLP1-RA時常榜上有名呢？沒錯，這兩種藥物就是目前糖尿病治療的當紅炸子雞，相信未來會有更多研究證實他們的好處！

2021年8月12日星期四

這麼多藥到底是在吃什麼的？談糖尿病與藥物種類

作者：劉承恩

王奶奶是新診斷的糖尿病患者，在接連一系列的檢查中，也發現有慢性腎臟和與心臟衰竭，她拿著手上的數包藥物，顯得有些不知所措，"醫生啊！為什麼我要吃這麼多藥呢？這些藥物效果怎麼樣啊？有沒有什麼副作用呢？"王奶奶擔心的問。

認識糖尿病

從統計上來看，2017年全球共有4億2千5百萬名糖尿病患，預計到2045年會增加為6億2千9百萬名。台灣每年新發生糖尿病患者數約為16萬人，且絕大多數為第二型糖尿病。

糖尿病是萬病之源，併發症涵蓋大血管病變 (腦中風、心肌梗塞、腳截肢)和小血管病變 (視網膜疾病、慢性腎臟病、洗腎、周邊神經疾病)，因此在治療血糖的同時必須兼顧其他器官的照護。

糖尿病治療觀念與控制目標

糖尿病的治療觀念持續在修正，從一開始追求把血糖降得越接近標準越好，到個人化療程、追求安全避免低血糖。近年的治療重點則著重風險預防，包括使用有心臟和腎臟保護效果，並額外增加減重好處的藥物。

所謂個人化血糖控制，就是要綜合評估病人低血糖的風險、糖尿病罹病期的長短、剩餘壽命的長短和共病症的多少來設定適合的目標。我們會以糖化血色素(HbA1c) 7%為標準，個人化設定嚴格(HbA1c <6.5%)或寬鬆(HbA1c <8%)的目標。

血糖藥物分類

除了傳統胰島素注射之外，市面上已經推出的口服降血糖藥物包括便宜又有效的雙胍類(Biguanides) Metformin，磺醯尿素類 (Sulfonylureas)，和快速胰島素分泌刺激劑 (Meglitinide)。

其他三類較少低血糖風險的藥物包括噻唑烷二酮類 (Thiazolidinediones，TZD)，雙基胜肽酶-4抑制劑 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i)，和阿爾發-葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor，αGi)。

近年來的當紅炸子雞首推有心臟和腎臟保護效果，並且可以減重降血壓的第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)和注射用的第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist，GLP-1 RA)。

還在擔心不知道吃了什麼藥嗎？快把自己的藥袋打開來，找出藥物學名的位置，對照看看上面的表格，就知道醫師到底開了什麼藥物給你囉！我們將在下一單元和大家談談，既然有這麼多種藥物，我到底適合哪一種呢？哪一種藥物對我最好最有利呢？請繼續收看糖尿病怎麼治療？讓各國治療指引告訴你方向！

2021年8月9日星期一

阿嬤，妳為什麼沒感覺？談糖尿病神經病變

作者：劉承恩

"阿嬤，阿嬤，妳的腳為什麼沒感覺？"相信大家一定廣告中可愛童真的小女孩記憶猶新，但廣告中阿嬤的腳為什麼會沒有感覺呢？這就要從糖尿病的神經病變說起。

說起糖尿病，真是萬病之源。從大血管病變 (腦中風、心肌梗塞、腳截肢)到小血管病變 (視網膜病變、慢性腎臟病、洗腎、周邊神經病變)，對全身器官影響很大，也影響到患者的生活品質。以下我將針對糖尿病神經病變的分類、危險因子、鑑別診斷和治療為大家說明。

分類

糖尿病神經病變並無統一診斷標準，只要是糖尿病患者，排除其他周邊神經病變病因，以理學檢查或電生理測試，呈現周邊神經功能異常的徵兆症狀，就可診斷為糖尿病神經病變。

以台灣本土的研究來看，以不同的篩檢方法(音叉震動、電生理檢查、疾病分類代碼ICD-9、密西根神經病變篩檢量表)來看，盛行率大約為30%。

糖尿病神經病變的發作型式可以分為因血糖不穩導致的急性神經病變，和長期糖尿病導致的慢性感覺運動神經病變。

糖尿病神經病變典型症狀包含末梢燒灼痛、針刺般疼痛、麻木，對觸碰、振動失去對稱性的遠端感知或喪失對針刺與溫度的感覺。

危險因子

根據研究，危險因子和年齡、糖尿病罹病期、高血壓、高血脂、肥胖、抽菸皆有相關。其中以糖化血色素 (HbA1c) 控制不佳和疾病呈現強烈正相關。

血糖控制不佳會導致糖尿病小血管病變 (視網膜病變、慢性腎臟病、周邊神經病變)明顯增加，彼此之間也有相關性。所以當腎臟科醫師和眼科醫師診斷出您有慢性腎臟病或視網膜疾病時，有很高比率您也有糖尿病神經病變。

診斷

症狀上可分為疼痛型症狀 (燒灼痛、刀割痛、觸電痛、冰凍痛、抽痛、針刺痛)或非疼痛型症狀 (無知覺、麻木)。可以用密西根足部神經病變篩檢量表 (MNSI)計算分數，或是使用音叉 (震動感覺)、單股纖維 (壓力感覺)、棉花 (輕觸感覺)、金屬湯匙 (溫度感覺)、牙籤 (疼痛感覺)來診斷。或以精密檢測(電生理檢查、神經切片、排汗測試等)來輔助。

鑑別診斷

第一個鑑別診斷是周邊阻塞性動脈疾病 (Peripheral arterial occlusion disease, PAOD)，可以由疼痛位置和休息後是否能緩解做判斷。

第二個鑑別診斷是尿毒性神經病變 (Uremic neuropathy)，和腎功能惡化有關，需要靠透析甚至腎臟移植才能改善。

治療

治療方向包括預防(控制高血壓、高血糖、高血脂)、非藥物治療 (運動、心理治療、衛教、生活方式改善)，和藥物治療 (抗癲癇藥物、抗憂鬱藥物、鴉片類藥物、外部用藥)。

目前在美國、歐盟、台灣皆有糖尿病神經病變適應症的藥物包括Pregabalin (Lyrica利瑞卡)和Duloxetine(Cymbalta千憂解)。普遍來說神經病變改善幅度與劑量相關，但相對的副作用也會更多。副作用包含嗜睡、頭暈、體重增加和腸胃道症狀。

重點整理

糖尿病神經病變的危險因子包含血糖控制不佳、年紀大、高血壓、高血脂和腎臟病。糖尿病小血管併發症(眼睛視網膜病變、慢性腎臟病、周邊神經病變)時常接連出現，當醫師發現其中一種併發症時，需要注意到另外兩種併發症可能同時存在。目前各國臨床治療指引大都建議使用Pregabalin和Duloxetine做治療，詳情請與您的醫師討論。

2021年8月4日星期三

洗腎旅程，自由加成：介紹腹膜透析

作者：劉承恩

隨著慢性腎臟病的惡化，腎臟會逐漸失去排酸、排毒、排水、調節電解質與分泌紅血球生成素的功能。當腎功能惡化到末期腎臟疾病時，就需要腎臟替代療法介入，可以選擇的方式包括血液透析(洗腎)、腹膜透析(洗肚子)和腎臟移植(換腎)。雖然腎臟移植在存活率和生活品質上是首選，但因為器官捐贈遠不足需求，在等待移植前就必須在血液透析和腹膜透析中做選擇。

台灣透析現況

根據2020台灣腎病年報，透析盛行數2018 年有 84615 人，男性多於女性，年齡方面以 40-64 歲人數最多。糖尿病比率為 47.8% ，使用腹膜透析比率為 8.1% 。之所以透析人數比例差距甚大，可能是病患在決定治療方式時，並不完全了解兩種透析方式的相關資訊，其實經過評估後或許有更多病患可以選擇腹膜透析，保持原有的生活型態。

血液透析與腹膜透析主要差異在生活型態

國內外研究顯示，選腹透的病人平均年紀較輕，主要因為年輕人自我照護能力好，也因為上班工作因素喜歡較彈性自由的腹膜透析。腹膜透析可以免去醫院往返的辛苦，也不需要每周三次扎針。因此，若病人仍有殘餘腎臟功能，自我照護或家屬/外勞照護能力好者其實可以優先選擇腹膜透析。以下是血液透析和腹膜透析的相關比較。

腹膜透析分類

腹膜透析治療分為兩大類型，一種是手動洗（連續可活動式腹膜透析continuous ambulatory peritoneal dialysis，簡稱CAPD），一種是機器洗（全自動腹膜透析automated peritoneal dialysis，簡稱APD）。手動洗是趁白天空檔手動換液，一天操作4至5次；機器洗是透過健保提供的機器，於睡眠時自動洗腎。

全自動腹膜透析近年結合雲端傳輸科技，可自動將洗腎數據上傳至「雲端醫療管理平台」，讓醫護能隨時掌握腎友透析情形。近年適逢新冠肺炎疫情，此種新型的遠距醫療功能相信會越發重要。