糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向
糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向可以從血液動力學、代謝控制以及抑制發炎和纖維化這三個方面著手。
腎素-血管張力素系統阻斷劑（Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RASi）和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）有助於改善血液動力學。
SGLT2i和第一型升糖素樣肽受體促效劑（Glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP1-RA）有助於代謝控制。
非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist，ns-MRA）則對抑制發炎和纖維化有顯著效果。
綜合這些治療方式，可以有效管理糖尿病合併慢性腎臟病的複雜病情，提升患者的生活品質。
RASi和SGLT2i保護腎臟的原理
在藥物使用上，最擔心的是藥物之間的交互作用，這可能會對身體造成負擔或傷害。以RASi和SGLT2i在腎絲球的作用機制來說，RASi是擴張出球小動脈，而SGLT2i則是收縮入球小動脈。這兩者的聯合作用可以相輔相成，有效降低腎絲球壓力，達到保護腎臟的效果。
RASi和SGLT2i相輔相成的研究證據
根據SGLT2i在糖尿病患者的心血管研究顯示，不論是Canagliflozin（可拿糖Canaglu）、Dapagliflozin（福適佳Forxiga）還是Empagliflozin（恩排糖Jardiance），合併使用RASi可以顯著減少心血管風險。具體數據顯示，合併使用RASi可以減少42%的風險，而單獨使用SGLT2i則僅能減少29%的風險。這表明，兩者合併使用在心血管保護方面具有更顯著的效果。
ns-MRA和SGLT2i相輔相成的研究證據
同樣地，根據非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（ns-MRA）在糖尿病患者的心血管研究顯示，合併使用SGLT2i比未合併使用SGLT2i可以更顯著地減少心血管不良事件、心衰竭住院、肌酸酐（Creatinine）倍增和eGFR惡化40%幅度的風險。然而，由於研究中SGLT2i使用者的比例不高，因此雖然有減少風險的趨勢，但尚未達到統計學上的顯著意義。
不僅如此，研究顯示，ns-MRA在未使用SGLT2i的情況下，可以使白蛋白尿（UACR）下降32%。在合併使用SGLT2i的情形下，除了SGLT2i本身帶來的降蛋白尿效果外，ns-MRA還能進一步降低37%的蛋白尿，兩者效果是加乘的。這意味著合併使用ns-MRA和SGLT2i在減少蛋白尿方面具有顯著的協同作用，能夠提供更強的腎臟保護效果。
SGLT2i可以減少RASi和ns-MRA造成高血鉀的副作用
使用RASi和ns-MRA最令人擔心的是高血鉀的副作用，部分患者甚至因嚴重高血鉀而不得不停用這些藥物。然而，研究顯示，合併使用SGLT2i可以通過腎臟利尿作用減少高血鉀發生的機會。因此，SGLT2i在一定程度上可以彌補RASi和ns-MRA在高血鉀副作用方面的不足，為患者提供更安全的治療選擇。
結語
在血液動力學、代謝控制和抑制發炎纖維化等三個面向，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯手可以達到保護腎臟的效果。具體來說，RASi和SGLT2i透過調控入球和出球小動脈來降低腎絲球壓力，從而延緩腎臟惡化。合併使用ns-MRA和SGLT2i不僅能有減少心血管事件與腎臟惡化風險的趨勢，還能進一步降低蛋白尿。
然而，使用RASi和ns-MRA的主要副作用是高血鉀，合併使用SGLT2i有助於降低高血鉀的發生風險。此外，SGLT2i使用過程中可能因脫水而活化RAS系統，這一作用可以被RASi抵銷。
總之，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯合使用，能夠在多個層面上相輔相成，互補不足，提供更全面和有效的腎臟保護。這種多重治療策略能夠最大限度地提升治療效果，改善患者預後。
