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2021年10月16日 星期六

正常收縮分率心臟衰竭終於有藥醫了？

        

作者：劉承恩




心臟衰竭


心臟衰竭區分為「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)和「正常收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)。「正常收縮分率」心臟衰竭定義為左心室收縮分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 大於等於50%，和年齡、高血壓、慢性腎臟病以及代謝疾病關係較強。

「低收縮分率」心臟衰竭的治療以血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB)、乙型交感神經阻斷劑 (β-blockers, βB)、醛固酮拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)和利尿劑為主。

可惜的是，以上藥物皆無法顯著降低「正常收縮分率」心臟衰竭的死亡率，因此治療重點只能放在症狀的緩解和生活品質的提昇。

隨著各樣研究的進展，原本用在糖尿病的藥物---第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)就在此嶄露頭角。


第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)


SGLT2i在過往的研究中，已經證實可以在糖尿病和「低收縮分率」心臟衰竭患者中減少心血管事件和心衰竭住院風險。然而，在「正常收縮分率」心臟衰竭仍缺乏充分研究。

以下這篇研究就是想實驗Empagliflozin這種SGLT2i在「正常收縮分率」心臟衰竭的預後。


Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved)


這是一篇隨機對照雙盲實驗，找了5988位紐約心臟學會 (New York Heart Association functional classification)症狀嚴重度第II到IV級的病患，左心室收縮分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 40%以上。在2017年到2020年間分別服用Empagliflozin每天10毫克或安慰劑。主要試驗終點為心臟血管死亡、心衰竭住院和腎功能eGFR變化。




首要試驗終點定義為心臟血管死亡和心衰竭住院，Empagliflozin相較於對照組可以減少21%的風險 (hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.69 to 0.90; P<0.001)，主要好處是在心衰竭住院部分，心血管死亡有下降趨勢但沒有達到統計學意義。




次要試驗終點為總心衰竭住院數，Empagliflozin相較於對照組可以減少27%的風險 (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.61 to 0.88; P<0.001)。




腎絲球過濾率部分，Empagliflozin相較於對照組下降幅度較小 (-1.25 vs. -2.62 ml per minute per 1.73 m2 per year; P<0.001)。




安全性部分，總體副作用兩組並沒有差異，但在生殖泌尿道感染與低血壓部分則是Empagliflozin組較多。




總結


「正常收縮分率」心臟衰竭終於有藥醫了，不管是否有糖尿病，Empagliflozin每天10毫克，可以降低心臟衰竭的住院率和心臟血管死亡風險總和的21%。


參考資料


N Engl J Med 2021; 385:1451-1461
DOI: 10.1056/NEJMoa2107038


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2021年10月12日 星期二

低蛋白飲食搭配酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充

       

作者：劉承恩




案例分享


79歲的蘇伯伯家住恆春，因慢性腎臟病、高血壓、痛風、高膽固醇血症與貧血，過去有6年時間在醫學中心追蹤和治療。醫師使用血管張力素受體阻滯劑 (Angiotensin receptor blockers, ARB)治療高血壓、還原酶抑制劑 (HMG-CoA reductase inhibitors) Statin類藥物治療高膽固醇血症，並在慢性腎臟病第五期之後給予紅血球生成刺激劑 (Erythropoiesis stimulating agent, ESA)。從檢驗報告中可以看見，在2016年到2019年間，腎絲球過濾率eGFR (estimate Glomerular Filtration Rate)以每年3~4 ml/min/1.73m2的速度下降。






因慢性腎臟病第五期，醫學中心醫師告知需要預備透析治療，蘇伯伯於2019年6月來到我的門診尋求第二意見。經過藥物的統整，進一步給予低蛋白飲食衛教和酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充。從後續的檢驗報告可以看出血清尿素氮BUN (blood urea nitrogen)和腎絲球過濾率eGFR約有一年半的穩定期，最終於2021年進入血液透析。





酮酸胺基酸


研究發現，慢性腎臟病患者除了低蛋白飲食，再搭配酮酸胺基酸營養劑補充，可以延緩進入透析的時間。酮酸胺基酸中的成份酮基類似物 (ketoanalogue)，可藉由轉胺作用(transamination)將來自非必需胺基酸的氨和本身結構中的酮基做取代，使氨能在整個循環中被再次利用，合成身體所需的各種胺基酸。

慢性腎臟病患者使用酮酸胺基酸，可以和血液中的含氮廢物結合，合成人體所需的必需胺基酸。過程中可以減少含氮廢物對我們腎臟所造成的傷害---減少體內尿毒素的累積、減輕尿毒症狀、改善蛋白尿、改善代謝性酸中毒，也可以補充人體所需的必需胺基酸、改善營養狀態。


臨床研究1


120位慢性腎臟病第3、4期的患者，經由6個月的低蛋白飲食LPD (Low protein diet, <0.6g/kg/day)，後6個月再加入酮酸胺基酸 ketosteril (KA)，可以發現在低蛋白飲食加上Ketosteril組腎絲球過濾率下降較為緩慢，並且不影響血清白蛋白 (Albumin)，在糖尿病與非糖尿病族群中皆如此。結論是低蛋白飲食加上酮酸胺基酸可以延緩慢性腎臟病惡化，並且不影響營養狀態。





臨床研究2


使用2000~2010年台灣健保資料庫，對象為1483位慢性腎臟病第五期、使用紅血球生成刺激劑改善腎性貧血者。研究發現無論病人年齡、性別，是否有糖尿病、高血壓、腎病症候群，使用Ketosteril的透析風險持續下降，並且建議使用Ketosteril 5.5顆以上，才會看出顯著效果。





臨床研究3


對象為207位非糖尿病慢性腎臟病第4~5期病患，研究過程15個月，分為低蛋白飲食Low Protein Diet組 (0.6 g/kg/d)與超低蛋白飲食 Very Low Protein Diet (素食 0.3 g/kg/d)外加酮酸胺基酸 Keto analog Acid 每5公斤補充1顆。比較腎臟替代療法Renal Replacement Therapy、腎功能惡化、鈣磷與代謝性酸中毒。研究發現超低蛋白飲食外加酮酸胺基酸補充可以減少透析、延緩腎功能惡化、改善代謝性酸中毒、改善鈣磷平衡，並且不會影響患者營養、體重、心血管事件。





臨床研究4


使用2004~2007年台灣健保資料庫，對象為15782位糖尿病慢性腎臟病第五期尚未透析患者 (DKD-5ND)。研究發現使用Ketosteril (KA)相較於未使用死亡率減少27% (HR: 0.73, 95%CI: 0.66-0.82)、透析減少35% (HR: 0.65, 95%CI: 0.61-0.69)、心血管事件MACE減少24% (HR: 0.76, 95%CI: 0.67-0.86)。推論Ketosteril在糖尿病腎病變後期(DKD-5-ND)有好處。






2015年台灣慢性腎臟病治療指引


慢性腎臟病第 3~5期患者，每日蛋白質攝取量應控制在0.8g/kg/day以內，蛋白質來源建議採用植物性蛋白質，可減少尿毒素的產生，減少慢性腎臟病惡化並減少併發症。慢性腎臟病病人採行低蛋白飲食搭配酮酸療法，有助於減緩腎功能惡化。非糖尿病腎病變年長者採用低蛋白飲食搭配酮酸療法，可以延緩進入透析時間。






酮酸胺基酸健保規範


Ketosteril限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療，腎絲球過濾率<15 ml/min/1.73m2 以下者，檢附相關檢驗報告，每日至多使用六顆。使用時應每兩個月檢查一次，腎絲球過濾率25ml/min/1.73 m2，或服用本品期間病人若發生體重減輕>5%或血清白蛋白降低>5%之情況或病人不遵守低蛋白飲食時，應即停藥。本品不得用於透析及換腎病患，並不得做為一般營養補充劑。

不符合健保給付條件的第三期、第四期慢性腎臟病患者，需自費使用，一顆藥價20元。若使用到每日最高劑量六顆，平均每個月藥費約為 4000 元以內。




酮酸胺基酸注意事項

1. 服用時請限制每日蛋白質攝取量，以達到效果。
2. 本藥含鈣鹽，與含鈣藥品併用可能造成血中鈣離子過高，請注意是否有高血鈣症狀（如無力、多尿、噁心、嘔吐、抽筋、昏迷等）。


參考資料

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2021年10月2日 星期六

慢性腎臟病的飲食: 低鉀低磷低蛋白

       

作者：劉承恩

腎臟是身體重要的排毒器官，有關腎臟的小知識請見慢性腎臟病的現況與診斷。本文乃提供慢性腎臟病的飲食建議與參考食譜。

慢性腎臟病的飲食建議


不管腎臟功能如何，飲食皆應注意三少(少鹽、少油、少糖)。若是慢性腎臟病第1~2期，需要配合三多(多喝水、多蔬果、多全榖)；若是慢性腎臟病第3~5期，需要配合三低(低鉀、低磷、低蛋白)。




慢性腎臟病建議採用低蛋白飲食，第3期建議小於每天每公斤1克蛋白質，第4~5期建議小於每天每公斤0.6~0.8克蛋白質輔以酮酸胺基酸補充，末期腎臟並開始透析後就不需限制蛋白質攝取！




因為限制蛋白質，建議補充足夠熱量(每公斤每天30~35千卡)以維持理想體重。若熱量攝取不足，會引起身體組織蛋白質的分解，增加含氮廢物的產生。




限制鈉離子攝取


過多鈉離子易造成高血壓、水腫、肺積水、心衰竭。慢性腎臟病患者忌食醃製及加工、罐頭製品，如醬瓜、榨菜、酸菜、雪裏紅、火腿、香腸、鹹蛋等。烹調時食鹽、醬油、味精、味噌、沙茶、辣椒醬、豆瓣醬、蕃茄醬等調味料須限量。




限制鉀離子攝取


因為慢性腎臟病患者鉀離子排出減少，需要避免高鉀水果例如香蕉、楊桃、龍眼、芭樂、釋迦、美濃瓜、哈密瓜、木瓜、奇異果、聖女蕃茄、草莓等等。綠色蔬菜經熱水燙過後，鉀離子會流失於湯汁中，需要捨棄湯汁再油拌或油炒，以減少鉀離子的攝入量。注意不可任意食用市售低鈉鹽、薄鹽醬油，因為鹽中的鈉離子常以鉀離子取代，不適用於慢性腎臟病患者。




限制磷離子攝取


因為慢性腎臟病患者磷離子排出減少，需要避免含磷高的奶蛋類、堅果類、加工類食品和飲料，並且配合磷結合劑與食物一起服用以螯合飲食中的磷。




限制蛋白質攝取


限制蛋白質攝取可以透過收縮入球小動脈、降低腎絲球壓力，以達到延緩腎臟功能惡化。






建議每日肉、魚、豆、蛋類適當的份量，其中應含50%以上高生理價的動物性蛋白質：雞蛋、牛奶、各種新鮮肉類及黃豆製品。並且可以低蛋白食物：粉圓、冬粉、米粉、蓮藕、太白粉、西谷米、粿仔條、QQ圓補充足夠熱量。

麵筋製品如：麵筋、麵腸、烤麩、麵圈等所含的植物性蛋白質因其生物價值較低，建議避免食用。另外慢性腎臟病患者禁忌吃楊桃。




低蛋白飲食參考食譜


以下提供低蛋白飲食食譜參考，希望您能吃得美味又健康！










參考資料




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2021年10月1日 星期五

老年人的高血壓，治療目標應該要積極還是寬鬆？

       

作者：劉承恩

之前有整理近年高血壓治療指引。當中老人家的的高血壓，治療目標應該要到多少一直有不同的定論。首先光是定義"老年人"，每個指引的標準就不一致 (有65歲、75歲、80歲)。有些指引建議較嚴格(收縮壓120毫米汞柱)，有些則較寬鬆(收縮壓/舒張壓140/90毫米汞柱)。在隨機對照試驗裡(如SPRINT trial)，可以看到積極控制血壓可以減少心臟血管事件，但在觀察性試驗當中也提到在老人族群積極降壓需要考量到安全性。




今天所要分享的是來自中國、發表在新英格蘭醫學期刊的研究---STEP trial (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients)。




該研究屬於前瞻性、多中心、隨機對照試驗 (prospective, multicenter, randomized controlled trial)，對象是年紀介於60~80歲的8511位中國人，自2017年起追蹤3.34年。




區分為積極治療組 (收縮壓110-130毫米汞柱)和標準治療組 (收縮壓130-150毫米汞柱)。




試驗終點是比較腦中風 (stroke)、急性冠心症含心肌梗塞與非穩定心絞痛 (acute coronary syndrome)、心衰竭 (acute decompensated heart failure)、心導管介入 (coronary revascularization)、心房震顫 (atrial fibrillation)、心臟血管疾病相關死亡 (death from cardiovascular causes)、任何死亡和腎臟相關事件的發生比率。




積極治療組 (收縮壓110-130毫米汞柱)和標準治療組 (收縮壓130-150毫米汞柱)的血壓皆有達到預設目標。




實驗結果可看出在Primary outcome當中可以降低26%相關心血管風險，次分析當中可以看到腦中風(Stroke)下降33%、冠心症(Acute coronary syndrome)下降33%、心臟衰竭(Acute decompensated heart failure)下降73%和除腦中風之外的主要心血管事件(Major adverse cardiac events)下降28%，皆達到統計學意義的改善。






腎臟相關預後，不管病人原本是否有慢性腎臟病，在腎臟功能惡化方面都沒有看到有明顯的差異。




安全性方面，積極治療組除了低血壓(Hypotension)的機會上升，其餘頭暈(Dizziness)、暈厥(Syncope)、骨折(Fracture)的風險並沒有統計學上的差異。




總結來說，這篇以華人為主的研究，顯示積極治療組(收縮壓目標110~130毫米汞柱)相較標準治療組(收縮壓目標130~150毫米汞柱)可以減少心臟血管事件的發生率！




DOI: 10.1056/NEJMoa2111437


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