讀者：劉承恩
抗血小板藥物
10.34 對於曾經罹患糖尿病和動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的患者，建議每日使用阿司匹林(Aspirin)75~162毫克，以進行次級預防。證據等級為A。
10.35a 對於患有動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)且有明確阿司匹林過敏病史的患者，建議每日使用75毫克的Clopidogrel (商品名Plavix保栓通)進行次級預防。證據等級為B。
10.35b 對於糖尿病患者在急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)或急性缺血性中風(acute ischemic stroke)以及暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)後，建議使用低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑(傳統的Clopidogrel，商品名Plavix保栓通，以及新一代抑制劑包括Ticagrelor，商品名Brilinta百無凝與Prasugrel，商品名Efient抑凝安)的雙重抗血小板治療。治療時程應由包括心血管或神經專科醫師的跨專業醫療團隊，根據患者各自的病情進行評估和制定。證據等級為E。
10.36 對於穩定型冠狀動脈疾病(Coronary artery disease, CAD)或周邊動脈疾病(Peripheral artery disease, PAD)，且出血風險較低的個人，可考慮使用阿司匹林搭配低劑量Rivaroxaban(商品名Xarelto拜瑞妥)的合併治療，以預防重大四肢和心血管不良事件。證據等級為A。
10.37 對於合併高風險心血管疾病的糖尿病患者，在詳細討論治療好處以及可能增加的出血風險後，在醫病共享決策的前提下，每日給予75~162毫克的阿司匹林作為初級預防是一個可行的選擇。證據等級為A。
心血管疾病的篩檢
10.38a 對於無症狀的糖尿病患者，不建議進行冠狀動脈疾病的例行篩檢，因為篩檢並未改善預後，只要專注於治療ASCVD風險因子即可。證據等級為A。
10.38b 若出現以下臨床情況考慮進行冠狀動脈疾病的檢查：1.非典型心臟症狀(例如腸胃不適、非典型胸痛、暈厥、呼吸困難)。2.相關血管疾病的徵兆和症狀，包括頸動脈雜音、暫時性腦缺血、中風、跛行或周邊動脈疾病。3.心電圖異常(例如出現Q波)。證據等級為E。
10.39a 罹患糖尿病的成年人增加心臟衰竭的風險，包括”無症狀”合併心臟結構或功能異常的B級心臟衰竭，或”有症狀”合併心臟結構或功能異常的C級心臟衰竭。考慮藉由測量B型利鈉利尿胜肽(B-type natriuretic peptide, BNP)或氮端原生B型利納利尿胜肽(N-terminal pro-BNP, NT-ProBNP)來篩檢糖尿病成年人，以預防進展至C級心臟衰竭。證據等級為B。
10.39b 對於糖尿病患者，即使未出現心臟衰竭症狀，但在BNP或NT-ProBNP檢驗異常的情況下，建議進行心臟超音波檢查(echocardiography)以進一步評估是否為B級心臟衰竭(無症狀合併心臟結構或功能異常)。證據等級為A。
10.40 對於年齡超過50歲的糖尿病患者，即使在無症狀的情況下，任何部位的微血管疾病、足部併發症(例如足部麻木、刺痛、潰瘍、壞疽…)以及由糖尿病引起的器官損害(例如腦部、心臟、腎臟、神經、眼睛…)，建議測量上臂與腳踝的血壓比值測量(Ankle-brachial index, ABI)做為周邊動脈疾病的篩檢，此舉有助於早期發現及治療，從而預防心血管和肢體相關疾病的進展。證據等級為A。對於糖尿病患者病程超過10年的個體，應考慮進行周邊動脈疾病的篩檢。證據等級為B。
心血管疾病的治療
10.41 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或腎臟疾病的患者，建議選擇具有明顯心血管疾病好處的葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)或GLP-1 受體促效劑(Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA)，以降低心血管風險並控制血糖。證據等級為A。
10.41a 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD、多個ASCVD風險因子或糖尿病腎病變的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i，能夠有效降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)和心臟衰竭住院風險(heart failure hospitalization, HHF)。證據等級為A。
10.41b 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的GLP-1RA，能夠有效降低MACEs風險。證據等級為A。
10.41c 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，可以考慮合併使用經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i和GLP-1RA。這種組合治療方案可以更加減少心血管和腎臟不良事件的風險。證據等級為A。
10.42a 對於患有第2型糖尿病且已確診有「保留收縮分率」 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)或「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確好處的SGLT2i(包括SGLT1/2i)，以降低心臟衰竭惡化和心血管死亡風險。證據等級為A。
10.42b 對於患有第2型糖尿病且已確診有HFpEF或HFrEF的患者，建議使用對這類族群有明確好處的SGLT2i，以改善心臟衰竭症狀、減少身體活動限制並增加生活品質。證據等級為A。
10.43 對於患有第2型糖尿病且合併慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)與蛋白尿的患者，在接受最大耐受劑量的血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker, ARB)治療後，建議添加finerenone(一種非類固醇礦物質皮質素受體拮抗劑non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, ns MRA)，以改善心血管預後並降低慢性腎臟疾病惡化的風險。證據等級為A。
10.44 對於患有糖尿病且確診有ASCVD或年齡超過55歲並具有額外心血管風險因子的患者，建議使用ACEi或ARB治療，以降低心血管事件和死亡風險。證據等級為A。
10.45a 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議採用指引推薦的藥物治療，同時實施跨領域的照護，其中應包括心血管專科醫師，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。
10.45b 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議使用ACEi/ARB和β阻斷劑(Beta blocker, βB)，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。
10.45c 對於患有第2型糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭或存在高風險或已確診心血管疾病的患者，建議使用SGLT抑制劑(包括SGLT2i或SGLT1/2i)治療，以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。
10.45d 對於患有第2型糖尿病且合併糖尿病腎病變的患者，建議使用finerenone(商品名Kerendia, 可申達)以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。
10.45e 對於患有糖尿病且合併心肌梗塞和有症狀的C級心臟衰竭的患者，治療指引的藥物建議類似沒有糖尿病的患者，包括ACEi/ARB、礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)、βB和SGLT2i。證據等級為A。
10.46 對於患有第2型糖尿病且心臟衰竭穩定的患者，如果估計的腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)保持在>30 mL/min/1.73 m2，可以繼續使用Metformin進行降血糖治療，但在心臟衰竭不穩定或住院的患者中應避免使用。證據等級為B。
10.47 對於患有第1型糖尿病以及第2型糖尿病且容易出現酮酸中毒的患者，或者那些遵循生酮飲食並接受SGLT抑制劑治療的患者，應該提供相關教育，以使他們能夠正確面對酮酸中毒的風險、徵兆，並了解風險管理的方法。同時，患者應該獲得適當的工具，以進行精確的酮酸測量，例如血清β-羥基丁酸酯(serum β-hydroxybutyrate)。證據等級為E。
