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2022年1月27日 星期四

面對孩子的情緒:認識杏仁核與前額葉!

            

作者:劉承恩


養育孩子有許多甜蜜的時刻,孩子天真無邪的笑容、親手製作的卡片、愛的親吻擁抱...,都是為人父母的滿足。養育孩子也是一件辛苦的事,除了體力疲累之外,心力耗盡才是父母真正的挑戰。每位父母都希望自己的孩子是天使寶寶---不吵不鬧、乖巧聽話,但現實上往往還是免不了經歷孩子的發脾氣、情緒失控、不講道理、聽不懂人話的過程。


被情緒困住的弟弟


一天晚上,姊弟倆在浴室玩水玩得起勁,沒過多久弟弟突然崩潰大哭,原來是姐姐玩水潑到弟弟的臉。當下弟弟不斷嘶吼:「嗚~我要媽媽來~嗚~嗚!」,拒絕了我的協助。我找太太一起過來,弟弟憤怒的跺腳、哭鬧:「我要~嗚~臉潑水~」,當太太要幫忙擦臉時,他的情緒更加激動:「我要臉潑水!~嗚~~嗚~妳在外面...」

我和太太一頭霧水,在他哭鬧嘶吼跳針的情況下反覆確認,原來他要姐姐用原本的水桶再潑他水一次,然後媽媽站在門外等,最後才能進去幫他擦臉。

弟弟被自己的情緒困住了!他需要在父母面前重現每個場景,好得著深刻的同理和安慰。過程中是很煎熬的,我們需要冷靜地在哭鬧與嘶吼聲中試著了解他的想法和需要,協助他解開情緒的結。


面對孩子的情緒


面對孩子情緒潰堤、生氣哭鬧時,我也在摸索合適的應對之道。

我嘗試"講述道理":「請你冷靜,不可以對爸媽發脾氣,有什麼需要講清楚,不要提出一些莫名其妙、強人所難的要求!」,這對大一點的孩子或許有用,但對3歲正被自己情緒困住的孩子就幫助不大。

我嘗試"威脅利誘":「你再哭就自己關在浴室!你不哭才能吃點心!」,當孩子情緒高漲時,這招只是提油救火。

我嘗試"打罵處罰":「數到三給我閉嘴,不然打屁股,一~二~三(拍)! 還哭,再打(拍~拍)!」。打罵對兒子幾乎是反效果,因為恐懼和疼痛可以暫時壓制他的情緒,卻沒有根本的解決問題,大部分的時候只是燃起更激烈和持久的情緒反應。

我嘗試"離開現場",因為我實在受不了小孩哭鬧,我和太太達成共識,如果孩子被情緒困住而我也無法忍受,她可以帶孩子出去冷靜,或是我離開家冷靜。

這些方法都有限制,過程中也有許多夫妻衝突與教養的無力。近來學習到孩子腦部構造和發展過程,這幫助我在教養孩子上有更全面的眼光和思維。


認識腦部構造: 杏仁核(amygdala)與前額葉皮質(prefrontal cortex)





杏仁核共兩顆,位於大腦左右半球顳葉內側(medial temporal lobe),與海馬迴(hipocampus)同屬於邊緣系統(limbic system),主管情緒、動機、行為和記憶。杏仁核可以產生恐懼、憤怒、厭惡、不安、悲傷、焦慮等情緒,這些情緒就像身體的警鈴,在孩子面對外在壓力或挫折時,產生攻擊(Fight)、逃避(Flight)和呆滯(Freeze)等對應行為。

當孩子因為壓力、挫折導致杏仁核過度活化,在負面情緒不斷累積下,造成孩子被情緒困住了(杏仁核劫持),父母會看到孩子有胡鬧、崩潰、跳針、失控等行為。

前額葉位於大腦前方,負責整合感官訊息,透過理性邏輯思考,主導解決問題、分析事情與執行能力。前額葉和杏仁核之間有神經聯繫,前額葉可以調節杏仁核所產生的情緒反應,使我們冷靜下來、富有彈性和同理心。但是,孩童的前額葉從2歲開始建構,要到20多歲才發展完全,這時才能聽懂父母所說的道理、同理父母的感受。

因此,孩子有好長一段時間都受到杏仁核的影響,會有情緒不穩或發脾氣的現象。當我們知道孩子腦部構造和發展過程的受限,父母就比較不會因為不切實際的期待而被孩子的情緒所激怒。


幫助孩子打開情緒的結


父母該如何幫助孩子的杏仁核冷靜下來、打開情緒的結呢?父母可以學習"幫助孩子說出他們的感受和情緒",比如「姐姐潑水你很生氣對不對?」、「媽媽沒有趕快過來安慰你很失落對不對?」、「我看到你很傷心難過!」。當父母說出孩子的情緒,讓孩子感受到接納和同理,前額葉皮質就會傳送安撫的訊息給杏仁核,讓杏仁核逐漸冷靜下來,孩子的情緒也可以得到安撫。

如果倒轉過來,換成父母發洩自己的情緒,像是「你這樣哭鬧我真的很生氣!」、「你這樣做是不對的!」、「你真的很不乖,我真後悔生出你這種兒子!」,大聲吼叫或打罵,只會不斷刺激孩子的杏仁核,讓他們情緒更加爆發難以收拾。


不要惹兒女的氣(不要激怒兒女)


聖經說:「你們作父親的,不要激怒兒女,免得他們灰心喪志。」(歌羅西書三章21節)。另一處又強調:「你們作父親的,不要激怒兒女,卻要照著主的教訓和勸戒,養育他們。」(以弗所書六章4節)。

從聖經的教導來看,面對孩子的情緒,首先不要讓自己在情緒中用高壓打罵、威脅利誘的方式激怒兒女,在警鈴大響的杏仁核上火上加油。透過說出孩子的情緒、同理孩子的感受,當孩子情緒冷靜下來,才能夠聽得下真理的教導、學習正確的價值觀和培養健康的人格。

正確的管教並不是發洩情緒或強勢壓抑,也不是放任不管或無所作為,重點在於第一時間先「不要激怒兒女」(降低杏仁核作用),然後才能「照著主的教訓和勸戒,養育他們」(提高前額葉皮質發展)。


延伸閱讀




2022年1月26日 星期三

遊戲力:建立連結,接納情緒!

            

讀者:劉承恩


重新建立連結


當我從醫院拖著疲憊的身心打開家門,有時孩子會熱情的招呼擁抱,有時只是自顧自的玩玩具。這時心裡會想:「孩子不吵我最好,可以樂得輕鬆、耳根清靜」。但我可能忽略一個事實---當孩子看起來像是不要父親理會他時,實際仍然渴望父親的愛與關注。孩子心裡可能想著:「爸爸常常不在家,都是媽媽在我身邊;爸爸比較在乎工作,不在乎我;我等爸爸好久,爸爸什麼時候要來找我?」。

父親往往被期待為一個成功的男人,而非和兒女關係緊密的父親。當工作或人際壓力導致忙碌與疲憊時,父親也並不那麼享受陪伴孩子的"精心時刻"或是與孩子建立緊密的連結。

與孩子建立緊密的關係需要堅持,也要尊重孩子建立連結的方式和節奏,方式可能透過玩遊戲、聆聽對話或是愛的擁抱。當孩子似乎並不是那麼熱情回應時,把孩子的行為翻譯為想要連結的請求,有助於打開孤立的高塔;也有可能孩子被情緒困擾,而這些情緒阻礙了他與父母連結的能力。


壓抑vs釋放情緒?


還記得國小因為受傷哭泣時被訓導主任怒斥:「男生不准哭!」。在嚴格教養環境下長大的男性,在情緒表達上承受許多眼光與期待,以至於壓抑成為習慣,我們告訴自己:要冷靜沉著,不能表現脆弱的情緒。成為父親後,自然也無法忍受哭泣的嬰兒或有情緒的孩子,我試圖要孩子忍住他們的情緒,就如同我過去忍住自己的情緒一樣。

研究顯示,男性對嬰兒哭泣聲的反應,比聽到火警鈴聲還痛苦,難怪有許多家暴事件中的毆打與虐待發生在孩子哭泣時。男人較難忍受孩子的哭泣,就想用打罵來壓制,但這些強硬行為只是引來孩子更多的哭泣和恐懼。於是衝突升溫、打罵升級,更逼使父親用更多賄賂、威脅、嘲諷、懇求、斥責、隔離、妥協的方式來壓制孩子。

就如洪水需要疏導而不是防堵,情緒也需要釋放的出口而不是強硬壓抑。過度的壓抑會導致情緒失控和爆發,也可能導致焦慮和憂鬱。情緒失控看起來好像情緒表達過度,但其實是過度壓抑,沒有足夠抒發的出口。

為了孩子心理的健康,父親需要提醒自己孩子哭泣沒有關係,害怕或恐懼都可以被接受。這對父親來說並不容易,因為我們都希望孩子快樂(然後安靜不吵鬧XD)!父親需要提醒自己:健康的情緒表達和親密的連結是息息相關的!


面對哭泣和脾氣


「在孩子發脾氣時,如果父母能夠在情緒上陪伴孩子,即使父母的立場是堅決地拒絕孩子的要求,他還是能讓孩子學習到:當他們經歷心靈的暗夜時,自己不會孤單的被遺留在那裏。」-李伯曼

「發脾氣不是理性的行為,但當孩子感覺到威脅或是無助時,他們就是會把生氣的情緒感受投射在他們最親近的人身上。」-惠芙樂

過去認為孩子哭泣發脾氣就是胡鬧、悖逆頂撞父母,應該予以處罰。但處罰的效果只是暫時用暴力壓抑,並沒有真正處理問題核心,也讓我透過這本書有更多的學習與反思。

學齡前孩子的語言還沒發展到可以明確表達自己立場和感受的地步,孩子對身體的控制也還未發展完全以至於處處受限。哭泣和發脾氣成為他們在挫折時最無助卻有力的表達,這時他們需要的是同理與協助,並不是責罵或處罰。

大一點的孩子,父母需要學習聆聽他們的情緒表達,而非想盡辦法制止他們發脾氣;引導他們分享情緒深層的"感受"與"需要",而非孤立處罰孩子。

父母就像一塊海綿,接納、吸收孩子的情緒,成為孩子的避風港。過程充滿捨己與艱辛,需要夫妻、家庭和社群團體緊密的支持,才能走得健康長遠。


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2022年1月22日 星期六

2021年NEJM Journal Watch腎臟科相關回顧

            

讀者:劉承恩


Empagliflozin在正常收縮分率心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的角色


第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor,SGLT2i)已經被證實可以改善「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的心臟血管預後。

在EMPEROR-Preserved試驗當中,6000位正常收縮分率心臟衰竭(EF>40%)病人分別服用Empagliflozin每天10毫克或安慰劑。在平均追蹤的26個月當中,Empagliflozin比起安慰劑有較低的心衰竭住院率(8.6% vs 11.8%),和較低的心衰竭住院和心血管死亡統合預後(13.8% vs 17.1%)。

Dapagliflozin也有類似的研究(DELIVER)正在進行中,相信這些研究可以奠定SGLT2i在心衰竭治療的重要地位,不論病人的心臟收縮分率如何。


控糖減重神器:第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist,GLP1-RA)


在使用GLP1-RA治療糖尿病的過程中,醫師持續觀察到一項受歡迎的"副作用"---減輕體重。2014年,Liraglutide成為美國FDA核准在"非糖尿病肥胖患者"減重使用的第一個GLP1-RA。根據研究,Liraglutide和安慰劑相比可以在一年期間"減重5公斤"。

2021年,Semaglutide也被核准用在"非糖尿病肥胖患者"的減重使用。在研究中,將近2000位肥胖患者(平均BMI 38kg/m2),除了接受個別化飲食與運動諮詢外,隨機分配至每周皮下注射一次Semaglutide 2.4毫克或是安慰劑。16個月後,使用Semaglutide的族群平均"減重13公斤",有一半使用Semaglutide的肥胖患者至少"減重15%",對比安慰劑族群體重則無變化。在另一個針對糖尿病肥胖患者(平均BMI 36kg/m2)的研究中,Semaglutide相對於安慰劑可以"減重6公斤"。

以上使用Semaglutide來減重的研究是從每周0.25毫克開始,在四個月內逐漸調整到每周2.4毫克,這也比當初核可用來治療糖尿病的建議劑量---每周1毫克來的高!

雖然有減重的好處,但副作用就是腸胃道症狀,Semaglutide比起安慰劑多出44%噁心、25%嘔吐和32%腹瀉的副作用。另外,價錢昂貴也是需要考量的一點。在台灣,用來減重並不符合健保給付,一支4毫克的針劑費用大約在4000~5000元新台幣。再來,在非糖尿病肥胖者長期使用如此高劑量的Semaglutide會不會有什麼後遺症,都有待更長時間的觀察和研究才能證實。


鈉(Sodium)、鉀(Potassium)與心臟血管疾病


許多研究都告訴我們,低鈉高鉀飲食對高血壓患者是有幫助的。限制鹽分可以降低血壓,但是否能夠減少心血管疾病相關的死亡呢?

在中國的實驗中,21000位有中風病史的病人分別接受一般食鹽或低鈉鹽(75%氯化鈉, 25%氯化鉀)。五年後,使用低鈉鹽的族群比起一般食鹽族群有較低的腦中風、心血管事件和死亡。

另外一個試驗,統合了六個世代研究,在平均九年的追蹤之下,吃得較清淡(尿液排鈉每天約2克)的族群比起吃得較鹹(尿液排鈉每天約5克)的族群,每一百人可以減少2~3個心血管事件。多吃富含鉀的食物(蔬菜、水果),每一百人可以減少1個心血管事件。

在一個由85篇論文匯集的統合研究中,鈉的攝取和血壓有著線性關係,比較6克和1克的鈉攝取,收縮壓可以差距12毫米汞柱,舒張壓可以差距5毫米汞柱。

綜合以上研究,低鈉高鉀飲食適合許多人,特別是高血壓病人。唯一要小心的是慢性腎臟病患者,避免高鉀飲食導致高血鉀。


腎上腺(Adrenal gland)


腎上腺異常---包括醛固酮(aldosterone)和皮質酮(cortisol)分泌過多,或許比我們想像中還常見。

在2020年超過1000位病人的研究中,利用24小時尿液醛固酮來診斷原發性醛固酮症(Primary aldosteronism),在第一級高血壓(收縮壓140~159毫米汞柱)中有16%的盛行率,在第二級高血壓(收縮壓160~179毫米汞柱)和頑固型高血壓(收縮壓超過180毫米汞柱)中有22%的盛行率。

2021年在美國超過27萬人的世代研究告訴我們,只有不到2%的頑固型高血壓病人被篩檢過原發性醛固酮症。

傳統上使用醛固酮-腎素比值(aldosterone–renin ratio, ARR)來診斷原發性醛固酮症,但此檢驗方式的敏感度變化很大(10%~100%)、特異性較高(70%~100%),如果要用來篩檢可能導致原發性醛固酮症在高血壓患者中的盛行率被低估!

影像檢查(超音波、電腦斷層、核磁共振)中意外發現的腎上腺腫瘤稱為腎上腺偶見瘤(adrenal incidentaloma)。大於一公分的腎上腺偶見瘤有20%會分泌大量皮質酮(cortisol),這些患者的死亡率在平均六年的追蹤中是正常人的兩倍。

結論,高血壓(特別是頑固型高血壓)患者須積極篩檢原發性醛固酮症,腎上腺偶見瘤需檢查是否分泌大量皮質酮。


腎臟病與顯影劑


電腦斷層使用的含碘顯影劑與核磁共振所使用的gadolinium顯影劑真的會造成腎臟傷害嗎?

在156000位疑似肺栓塞患者的研究(平均腎絲球過濾率86),比較電腦斷層顯影劑是否影響腎臟功能,在六個月後發現使用顯影劑的族群並沒有腎絲球過濾率改變、急性腎衰竭或是需要腎臟替代療法。次分析也並未發現原始腎絲球過濾率低於45的族群有腎臟傷害。

美國放射學院(American College of Radiology)和國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)出版了腎臟病患者的顯影劑使用指南。若腎小球過濾率在30以上,基本上不需要擔心顯影劑造成的急性腎臟衰竭。若腎小球過濾率在30以下,則需要以生理食鹽水補充體液,並且避免腎毒性藥物(NSAID止痛藥、Aminoglycoside和利尿劑)使用。

在核磁共振中所使用的第一代gadolinium可能會造成腎性系統性纖維化(nephrogenic systemic fibrosis),但現在已經不再使用。第二代gadolinium造成系統性纖維化和腎毒性的機會就少很多了。

總結來說,在必要診斷時,腎臟病患者還是可以使用顯影劑,只是需要事前的準備與事後的監測。


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2022年1月15日 星期六

家庭親子


親子育兒爸爸日記




親子育兒閱讀心得




好文章分享





遊戲力:重新思考管教的方式

           

讀者:劉承恩


體會父母難為


曾經以為,建立一個嚴厲、威權的父親形象,有助於訓練孩子成為一個有紀律、守規矩、肯上進、負責任的人。面對孩子成長過程中的哭鬧和情緒,自己習慣用高壓、強制、打罵的手段嘗試"修理壞掉的孩子",結果往往事與願違---孩子的情緒高漲,夫妻的衝突升溫,自己也更加挫折和憤怒。很感謝太太推薦我看這本遊戲力,也是我們所參與親子共學團所推薦閱讀的書,幫助我重新思考管教的方式。

「世界上有許多可怕的事情,但最糟的莫過於孩子懼怕他的父親、母親或老師。他害怕他們,而不是愛和信任。」-柯爾恰刻醫師


父母冷靜下來


父母難免在情緒激動的當下執行管教,不管是口頭的訓斥或是身體的處罰。訓斥和體罰可以短暫壓抑孩子的哭鬧,卻無法真正解決孩子的問題。以羞辱、嘲諷和威脅所留下的情緒傷害可能比體罰的疼痛來的更深遠長久。

如何在盛怒中冷靜下來是相當不容易的,聖經說:你們各人要快快的聽,慢慢的說,慢慢的動怒(雅各書一:19)。和其他有相近年紀孩子的父母交談、成為彼此的支持是一個好方法。在交談過程中,可以讓我們了解自己並不是世界上唯一想對小孩翻白眼、大聲咆嘯甚至出手打小孩的父母;可以讓我們了解所有的小孩都有成長的必經過程。和其他有孩子的父母交談可以讓我們認清現實並給彼此支持。


建立親子連結


我們和孩子是否有緊密的關係與連結呢?孩子多數的行為會不會是關係破壞或連結斷裂所產生的問題呢?有時候打罵處罰只會帶來孩子的孤立感或親子間更嚴重的隔閡,重新連結可能需要一個愛的擁抱或單獨的精心時刻,來聆聽他們的感受和想法。

當孩子心裡的杯子空了,他們需要的是被愛填滿而不是接受打罵,衝突常出在父母的杯子也空了(或許是因為工作壓力、夫妻衝突...),以至於沒有愛和耐心可以給孩子,只剩下情緒的言詞或打罵的回應。

當我們把孩子的行為問題看做是"我們一起的"問題,而不是"孩子自己的"問題,事情通常可以比較建設性而非情緒性的解決。

有時父母的確需要適度的處罰獲取孩子的注意力,需要記得我們的目標是和孩子在關係上有愛的連結、看見他們身心健康的長大成熟,並不是要增加孩子的恐懼或孤立。

保羅對以弗所教會說:「我們不再作小孩子,要在真道上同歸於一,認識神的兒子,得以長大成人,滿有基督長成的身量。凡事長進,連於元首基督,在愛中建立自己。」(以弗所書四:13-16)


培養孩子判斷


與其透過處罰強逼孩子聽話和服從,父母更需要幫助孩子有獨立思考和判斷的能力。思考判斷能力需要透過在愛的連結下與孩子對話---聆聽他們的想法也平靜訴說我們的感受,並教導正確的價值觀與判斷力。過程或許需要腦力激盪不同的處理方式、討論道德兩難或灰色地帶議題。

行為學派試圖利用獎賞和處罰讓孩子繞過理性思考而進入反射式的服從,但處罰一些衝動、難搞、不配合的孩子卻是沒效果的,原因是這些孩子不容易因為處罰和懼怕改變行為。結果對孩子的處罰越來越重,孩子的行為卻越來越乖僻叛逆。

律法的獎勵和處罰不會帶來真正的悔改與轉變,因為律法是惹動忿怒、叫人受罰的(羅馬書四:15)。不守規矩的孩子需要的不是處罰,而是他人的協助與扶持,如同聖經所說"我們的軟弱有聖靈(保惠師、訓誨師、安慰者、幫助者)幫助"(羅馬書八:26)

孩子需要在愛和恩典中成長為體貼成熟、思慮周到、誠實善良的大人。


行為感受需求


父母的挑戰是看穿孩子的表面行為,注意到孩子內心的感受和需求。將孩子困擾我們的行為翻譯為"孩子感受..."或"孩子需要..."對管教會有幫助。

若沒有看穿表面行為底下的感受與需求,親子之間的衝突和挫折會與日俱增。孩子的哭鬧,可能是他感受很糟,需要擁抱,但我們卻以大吼回應。孩子黏人,可能是他覺得寂寞,需要陪伴,但我們卻叫他滾開。孩子的悖逆行為,可能是他們感受連結斷裂,需要與父母重新和好,但我們卻用打罵回應。

管教當中的生氣、挫折、易怒、報復,代表我們只是讓孩子表面的行為激起我們的情緒感受,而沒有去檢視孩子的感受與需求。許多時候我們和孩子一樣,只是我們比較高大又掌握資源而已。

記得提醒自己:有效的管教帶來對話與連結,無效的管教導致孤立與分離。


給予清楚界線


父母多半以為自己必須在"嚴厲管教"和"放任隨和"之間做選擇,有的家庭施行嚴格的管教,有的家庭則是放縱。嚴格的父母忽略孩子有自主選擇的能力;放縱的父母忽略孩子有對家庭貢獻的需求。這兩個極端都因為父母無法忍受孩子的哭鬧和情緒,只是一個用處罰、一個用退讓罷了!

比起板起臉孔修理或教訓孩子,寵壞孩子的父母不能忍受孩子有任何沮喪、生氣或挫折的情緒,或者無法忍受孩子的哭鬧,因此便違反自己的價值觀與判斷力而屈服退讓了!結果孩子開始用情緒脅迫勒索,成為操控父母的能手。

真正的問題不在"鎮壓"或"放縱",孩子需要的是父母在管教中有明確的界線、適當的引導、親密的連結、關愛的態度,接納孩子在當中會有的情緒和感受,逐漸引導他們成為有道德、負責任並快樂的成人。


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2022年1月10日 星期一

尿尿變紅了!血尿怎麼辦?

           

作者:劉承恩




臨床案例


84歲的林爺爺是個老菸槍,年輕時就有腎臟結石的病史。有一天林爺爺小便時,赫然發現馬桶裡紅通通一片,當下他安慰自己:一定又是結石發作了。怎知連日來症狀持續加重,經過家人一番勸說終於至醫院檢查。在詳細的檢查之後,醫師診斷是右側腎臟癌。林爺爺經過手術切除病灶後,持續在門診追蹤和治療。


紅色尿液就是血尿嗎?


正常尿液在稀釋時接近無色,濃縮時接近黃褐色。如果尿液出現紅色、粉紅色、鐵鏽色或褐色,需要先確認是否和食用甜菜(beets)、大黃(rhubarb)、火龍果(pitaya),接觸染料(azo dyes),或是服用巴金森氏症(Levodopa、Methyldopa)、尿道止痛劑(Phenazopyridine)、結核病(Rifampin)或磺胺(sulfonamides)類藥品。若排除以上原因,可以至醫院進行尿液試紙(urine dipstick)檢查。


尿潛血陽性就是血尿嗎?


尿液試紙呈現尿潛血陽性反應,代表偵測到尿液中有血基質(heme),此時可以用顯微鏡檢配合血清,區分血基質來源為紅血球(red blood cell)、血紅蛋白(hemoglobin,溶血時出現)或是肌紅蛋白(myoglobin,橫紋肌溶解時出現)。




部分物質會導致尿潛血偽陽性,包括次氯酸鈉(漂白水)、藥物或植物中的過氧化酶以及精液。相反的,服用大量維他命C則可能導致尿潛血偽陰性。


尿液中紅血球的型態決定診斷方向


血尿定義為在顯微鏡放大400倍的高倍數視野(high power field, HPF)下出現超過3顆紅血球。

若顯微鏡下的紅血球型態為變形紅血球(dysmorphic red blood cell)或尿液中出現紅血球圓柱體(red blood cell cast),則需要優先考慮腎絲球疾病(glomerulopathy),此時臨床上也可能觀察到蛋白尿(proteinuria)和腎功能惡化的情形,最終需要靠腎臟切片(kidney biopsy)確定診斷。

若紅血球型態正常,則需要進一步用超音波、電腦斷層或膀胱/輸尿管鏡做進一步診斷。




血尿的診斷流程





巨觀性與顯微性血尿


血尿可區分為肉眼可見的巨觀性(Macroscopic)血尿和肉眼不可見但顯微鏡可見的顯微性(Microscopic)血尿。巨觀性血尿是令人怵目驚心的,通常和泌尿系統的外傷、感染、腫瘤和結石有關。相較之下,顯微性血尿則可能存在超過數年,常在尿液檢查中意外發現。

顯微性血尿和慢性腎臟病變有關,巨觀性血尿則和急性腎損傷(急性腎小管懷死)有關。腎小管中的紅血球會導致發炎和氧化壓力(oxidative),紅血球圓柱體也可能導致腎小管阻塞。


巨觀性血尿的可能原因





巨觀性血尿需要完整的病史詢問,包括腎臟是否受到外傷和撞擊?是否有泌尿道感染症狀(頻尿、困難排尿、小便有灼熱感...)?是否有腎結石症狀(劇烈腰痛、絞痛)?最近是否接受腹腔內手術?是否服用抗凝血藥物?是否合併攝護腺肥大症狀?詳細的理學檢查包括生命徵象是否穩定?是否有左右側肋脊角敲痛?男性也可以輔以肛門指診,女性也需要評估是否為生殖系統出血。

對大多數人來說,超音波加上膀胱輸尿管鏡通常足夠做診斷,必要時也可以使用含顯影劑電腦斷層檢查。


顯微性血尿的可能原因


顯微性血尿若合併變形紅血球占比25%以上,臨床上又有蛋白尿和腎功能惡化,通常和腎絲球疾病有關,包括免疫球蛋白A型腎臟病(IgA nephropathy)、亞伯氏症候群(Alport Syndrome)、薄腎小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)...等疾病。詳細檢查包括腎臟功能、補體、免疫球蛋白、病毒感染,最終需要腎臟切片配合光學顯微鏡、免疫螢光染色和電子顯微鏡檢查以確定診斷!

顯微性血尿也可能和尿道、攝護腺肥大、膀胱的發炎有關。


泌尿系統腫瘤


根據2012年全世界的統計,腎臟癌每年每10萬人中估計發生率為男性6例、女性3.1例,膀胱癌每年每10萬人中估計發生率為男性9例、女性2.2例。

當年紀大於40歲、男性、有抽菸病史、顯微鏡高倍數視野(HPF)下紅血球數量大於25顆,泌尿道腫瘤的機會較高。50歲以下、未抽菸女性、顯微鏡高倍數視野(HPF)下紅血球小於25顆,最終只有不到5%檢查結果是泌尿道腫瘤。病史需要詢問是否有接觸到致癌物,包括芳香胺(Aromatic amines,鮮豔的童裝、毛巾等布品)、苯(benzene)、碳氫化合物染劑、止痛藥物成癮、接受骨盆腔放射治療、化療藥物(cyclophosphamide, ifosfamide)或是長期外來物置放(例如導尿管)。




總結


血尿背後都潛藏著特定的病因,不可輕忽之。經過詳細的病史詢問和癌症風險評估,利用尿液試紙、顯微鏡檢,配合超音波、電腦斷層、膀胱輸尿管鏡,甚至腎臟切片,即可以做出正確的診斷並接受治療。


參考資料


N Engl J Med 2021;385:153-63.