作者：劉承恩
臨床案例
84歲的林爺爺是個老菸槍，年輕時就有腎臟結石的病史。有一天林爺爺小便時，赫然發現馬桶裡紅通通一片，當下他安慰自己：一定又是結石發作了。怎知連日來症狀持續加重，經過家人一番勸說終於至醫院檢查。在詳細的檢查之後，醫師診斷是右側腎臟癌。林爺爺經過手術切除病灶後，持續在門診追蹤和治療。
紅色尿液就是血尿嗎？
正常尿液在稀釋時接近無色，濃縮時接近黃褐色。如果尿液出現紅色、粉紅色、鐵鏽色或褐色，需要先確認是否和食用甜菜(beets)、大黃(rhubarb)、火龍果(pitaya)，接觸染料(azo dyes)，或是服用巴金森氏症(Levodopa、Methyldopa)、尿道止痛劑(Phenazopyridine)、結核病(Rifampin)或磺胺(sulfonamides)類藥品。若排除以上原因，可以至醫院進行尿液試紙(urine dipstick)檢查。
尿潛血陽性就是血尿嗎？
尿液試紙呈現尿潛血陽性反應，代表偵測到尿液中有血基質(heme)，此時可以用顯微鏡檢配合血清，區分血基質來源為紅血球(red blood cell)、血紅蛋白(hemoglobin，溶血時出現)或是肌紅蛋白(myoglobin，橫紋肌溶解時出現)。
部分物質會導致尿潛血偽陽性，包括次氯酸鈉(漂白水)、藥物或植物中的過氧化酶以及精液。相反的，服用大量維他命C則可能導致尿潛血偽陰性。
尿液中紅血球的型態決定診斷方向
血尿定義為在顯微鏡放大400倍的高倍數視野(high power field, HPF)下出現超過3顆紅血球。
若顯微鏡下的紅血球型態為變形紅血球(dysmorphic red blood cell)或尿液中出現紅血球圓柱體(red blood cell cast)，則需要優先考慮腎絲球疾病(glomerulopathy)，此時臨床上也可能觀察到蛋白尿(proteinuria)和腎功能惡化的情形，最終需要靠腎臟切片(kidney biopsy)確定診斷。
若紅血球型態正常，則需要進一步用超音波、電腦斷層或膀胱/輸尿管鏡做進一步診斷。
血尿的診斷流程
巨觀性與顯微性血尿
血尿可區分為肉眼可見的巨觀性(Macroscopic)血尿和肉眼不可見但顯微鏡可見的顯微性(Microscopic)血尿。巨觀性血尿是令人怵目驚心的，通常和泌尿系統的外傷、感染、腫瘤和結石有關。相較之下，顯微性血尿則可能存在超過數年，常在尿液檢查中意外發現。
顯微性血尿和慢性腎臟病變有關，巨觀性血尿則和急性腎損傷(急性腎小管懷死)有關。腎小管中的紅血球會導致發炎和氧化壓力(oxidative)，紅血球圓柱體也可能導致腎小管阻塞。
巨觀性血尿的可能原因
巨觀性血尿需要完整的病史詢問，包括腎臟是否受到外傷和撞擊？是否有泌尿道感染症狀(頻尿、困難排尿、小便有灼熱感...)？是否有腎結石症狀(劇烈腰痛、絞痛)？最近是否接受腹腔內手術？是否服用抗凝血藥物？是否合併攝護腺肥大症狀？詳細的理學檢查包括生命徵象是否穩定？是否有左右側肋脊角敲痛？男性也可以輔以肛門指診，女性也需要評估是否為生殖系統出血。
對大多數人來說，超音波加上膀胱輸尿管鏡通常足夠做診斷，必要時也可以使用含顯影劑電腦斷層檢查。
顯微性血尿的可能原因
顯微性血尿若合併變形紅血球占比25%以上，臨床上又有蛋白尿和腎功能惡化，通常和腎絲球疾病有關，包括免疫球蛋白A型腎臟病(IgA nephropathy)、亞伯氏症候群(Alport Syndrome)、薄腎小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)...等疾病。詳細檢查包括腎臟功能、補體、免疫球蛋白、病毒感染，最終需要腎臟切片配合光學顯微鏡、免疫螢光染色和電子顯微鏡檢查以確定診斷！
顯微性血尿也可能和尿道、攝護腺肥大、膀胱的發炎有關。
泌尿系統腫瘤
根據2012年全世界的統計，腎臟癌每年每10萬人中估計發生率為男性6例、女性3.1例，膀胱癌每年每10萬人中估計發生率為男性9例、女性2.2例。
當年紀大於40歲、男性、有抽菸病史、顯微鏡高倍數視野(HPF)下紅血球數量大於25顆，泌尿道腫瘤的機會較高。50歲以下、未抽菸女性、顯微鏡高倍數視野(HPF)下紅血球小於25顆，最終只有不到5%檢查結果是泌尿道腫瘤。病史需要詢問是否有接觸到致癌物，包括芳香胺(Aromatic amines，鮮豔的童裝、毛巾等布品)、苯(benzene)、碳氫化合物染劑、止痛藥物成癮、接受骨盆腔放射治療、化療藥物(cyclophosphamide, ifosfamide)或是長期外來物置放(例如導尿管)。
總結
血尿背後都潛藏著特定的病因，不可輕忽之。經過詳細的病史詢問和癌症風險評估，利用尿液試紙、顯微鏡檢，配合超音波、電腦斷層、膀胱輸尿管鏡，甚至腎臟切片，即可以做出正確的診斷並接受治療。
