劉承恩醫師: 慢性腎臟病患者的血壓要控制在多少比較好？

上表所統整的是近10年世界各國對慢性腎臟病合併高血壓患者的治療指引(參考血壓怎樣才算高？血壓要控制在多少以下？哪種藥物比較好？讓各國高血壓治療指引告訴你答案！)。過去會強調無蛋白尿患者血壓需控制在140/90毫米汞柱以下，而有蛋白尿患者血壓需控制在130/80毫米汞柱以下，但這樣的觀念隨著更多研究的出現正在被挑戰。

2021年KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)慢性腎臟病高血壓治療指引

2021年KDIGO慢性腎臟病高血壓治療指引強調以標準化(Standardized)診間血壓量測取代過往常規診間血壓量測的重要性，其實是效法SPRINT試驗中門診自動化血壓 (Automated office blood pressure, AOBP)量測的精神。

標準化血壓量測(Standardized BP monitoring)包含量測前充分的病患預備，使用正確儀器進行適當測量，並且以平均數值做出正確判讀。

生活習慣(包含飲食與運動)是三高治療的第一步，包括限鹽、運動、減重與減少飲酒，需要注意多蔬果和低鈉鹽飲食在慢性腎臟病患者中容易引起高血鉀。

治療目標為標準化血壓量測下收縮壓小於120毫米汞柱。訂定收縮壓120毫米汞柱主要考量是有心臟血管預後和存活率上的好處，並非考量腎臟保護效果。因為在SPRINT試驗中，積極治療血壓雖然可以改善心臟血管預後與存活率，但卻會增加增加慢性腎臟病風險。

慢性腎臟病最新的高血壓指引，治療觀念和過往的差異有1. 強調量測標準化(standardized) ，2. 接受治療降目標(小於120毫米汞柱)以及3. 治療不論共病症(不論是否有蛋白尿, 糖尿病, 年紀)皆採用同樣標準。但指引中也有提到，若無法使用標準化血壓量測方式量測血壓，將收縮壓降低至120毫米汞柱以下可能是有害的。對於平均餘命短或是有症狀的姿勢性低血壓患者可以不須要太過積極降低血壓，ˇ此時需要給予個別化治療標準。

治療藥物優先使用腎素血管張力素系統抑制劑 (Renin-angiotensin system inhibitor, RASi)，包括血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB) 和腎素直接抑制劑 (direct renin inhibitor, DRI)。需要注意避免併用，並且需要追蹤腎功能與鉀離子。