讀者：劉承恩
整全的糖尿病與慢性腎臟病照護
建議所有患者進行生活型態調整包括飲食、運動、戒菸和減重。為了達到血壓、血糖與血脂的治療目標，建議使用有實證醫學好處的藥物。
建議於糖尿病患者使用Metformin、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)。
建議於高血壓患者使用腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)，若血壓無法達標，可使用鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker, CCB)或利尿劑。頑固性高血壓可以加上礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)。
建議於高血脂患者使用Statin類降血脂藥物，若未達標可使用Ezetimibe或PCSK9抑制劑，並於高風險心血管疾病患者使用抗血小板治療。
腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin system blockade, RASi)
建議於糖尿病、高血壓與蛋白尿患者使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARB)，使用之後可逐漸調整到最大可耐受劑量(證據等級1B)。
糖尿病、蛋白尿但血壓正常患者，可考慮使用ACEi或ARB。建議使用ACEi、ARB的女性避孕，若預備懷孕或懷孕中的女性需停用此類藥物。
遇到RASi相關高血鉀，建議採用降鉀方式(飲食或藥物)處理，而非立刻減少或停用ACEi/ARB。除非遇到有症狀的低血壓、難以藥物控制的高血鉀或GFR<15合併尿毒症狀者可減量或停用RASi。建議一次使用一種RASi，合併使用ACEi、ARB或直接腎素阻斷劑(direct renin inhibitor, DRI)是有害的！
建議開始使用ACEi/ARB後2~4周追蹤血壓、鉀離子(K)與肌酸酐(Cr)，若血鉀正常、Cr增加<30%，則逐步將ACEi/ARB加量到最大耐受劑量。若出現高血鉀，則進行藥物回顧、衛教低鉀飲食，並且使用利尿劑、碳酸氫鈉或腸胃道陽離子交換樹脂降低血鉀。若Cr增加>30%，則需尋找急性腎衰竭(acute kidney injury, AKI)原因、補充體液容積、評估是否雙側腎動脈狹窄，並且檢視是否合併使用利尿劑或止痛藥(NSAID)。
第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)
建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2)使用SGLT2i (證據等級1A)。
SGLT2i在慢性腎臟病患者身上有腎臟和心血管保護作用，即使沒有合併糖尿病的患者也是如此。使用SGLT2i應著重其腎臟與心血管保護好處，並且需考量eGFR。
SGLT2i使用上需注意，若有酮酸中毒風險(禁食、手術、重症)需暫停使用。若有低體液容積風險則考慮減少併用利尿劑(Thiazide, Loop)劑量，並提醒患者低血壓症狀。
使用SGLT2i後eGFR下降通常可回復，一般不需要因此停止治療。一旦開始使用SGLT2i，就算eGFR低於20仍可合理使用，除非患者不耐受或進入腎臟替代療法---包括透析和移植。移植患者使用SGLT2i仍未經充分研究，考量免疫抑制可能增加感染風險，目前不建議移植患者使用SGLT2i。
開始使用SGLT2i需考量患者eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2，優先使用於合併蛋白尿UACR≥200 mg/g或心臟衰竭患者。相關禁忌症包括生殖泌尿道感染、酮酸中毒、足部潰瘍與免疫抑制患者。
建議使用有實證醫學證據的Canagliflozin 100mg、Dapagliflozin 10mg或Empagliflozin 10mg。若eGFR急性下降，通常不需要停用SGLT2i。
需要小心低血糖風險，除了衛教低血糖症狀，若合併使用Insulin和SU也考慮將藥物減量。
需要小心低體液容積風險，除了衛教水分補充，若合併使用利尿劑(Furosemide或Thiazide)也考慮將藥物減量。
非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)
建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥25 ml/min per 1.73 m2)、血鉀正常、蛋白尿(已用最大劑量RASi)，使用有腎臟和心血管好處的ns-MRA (證據等級1A)。相關研究請見"Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處"。
ns-MRA適用第二型糖尿病，經治療後仍持續白蛋白尿，合併腎臟惡化與心血管事件高風險。一般會先使用SGLT2i，再加上ns-MRA。
為了避免高血鉀風險，選擇血鉀正常患者使用，並在開始ns-MRA後定期追蹤血鉀。
Steroidal MRA (ex: Spironolactone)可用在心臟衰竭、醛固酮增多症、頑固高血壓，但可能在GFR較低族群引起高血鉀和可回復的GFR降低。
降血糖治療方式
慢性腎臟病合併糖尿病的血糖控制包括生活型態調整，第一線藥物以Metformin和SGLT2i治療，其餘藥物依序加入。多數eGFR30 ml/min per 1.73 m2以上患者可從Metformin和SGLT2i治療得益。
已經使用SGLT2i和Metformin若仍未達標或無法耐受，需考量臨床情境、病患喜好、共病症、腎功能和費用，選擇其他種類降血糖藥物，建議GLP-1RA優先使用。
臨床情境的考量與藥物的選擇
Metformin
建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥30 ml/min per 1.73 m2)使用Metformin治療(證據等級1B)。
使用Metformin需密切注意腎功能，eGFR小於60需密切追蹤、小於45需劑量減半，並小心乳酸中毒。其餘有腸胃道副作用，使用Metformin超過4年或有維生素B12缺乏風險則每年檢驗維生素B12。
第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)
糖尿病合併慢性腎臟病使用Metformin和SGLT2i仍無法達到血糖目標，或無法耐受藥物，建議使用長效型GLP-1RA (證據等級1B)。
使用GLP-1RA應著重其心臟血管保護好處。"起始低劑量、逐漸調高劑量"可減少腸胃道副作用。
注意不可和DPP4i併用，並且避免使用在甲狀腺髓質瘤風險個案和急性胰臟炎病史個案。
GLP-1RA低血糖風險偏低，若併用SU和Insulin需減少SU和Insulin劑量。GLP-1RA可使用在肥胖病人，達到減重效果。
