劉承恩醫師: 11月 2021

2021年11月29日星期一

慢性腎臟病患者的血壓要控制在多少比較好？

上表所統整的是近10年世界各國對慢性腎臟病合併高血壓患者的治療指引(參考血壓怎樣才算高？血壓要控制在多少以下？哪種藥物比較好？讓各國高血壓治療指引告訴你答案！)。過去會強調無蛋白尿患者血壓需控制在140/90毫米汞柱以下，而有蛋白尿患者血壓需控制在130/80毫米汞柱以下，但這樣的觀念隨著更多研究的出現正在被挑戰。

2021年KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)慢性腎臟病高血壓治療指引

2021年KDIGO慢性腎臟病高血壓治療指引強調以標準化(Standardized)診間血壓量測取代過往常規診間血壓量測的重要性，其實是效法SPRINT試驗中門診自動化血壓 (Automated office blood pressure, AOBP)量測的精神。

標準化血壓量測(Standardized BP monitoring)包含量測前充分的病患預備，使用正確儀器進行適當測量，並且以平均數值做出正確判讀。

生活習慣(包含飲食與運動)是三高治療的第一步，包括限鹽、運動、減重與減少飲酒，需要注意多蔬果和低鈉鹽飲食在慢性腎臟病患者中容易引起高血鉀。

治療目標為標準化血壓量測下收縮壓小於120毫米汞柱。訂定收縮壓120毫米汞柱主要考量是有心臟血管預後和存活率上的好處，並非考量腎臟保護效果。因為在SPRINT試驗中，積極治療血壓雖然可以改善心臟血管預後與存活率，但卻會增加增加慢性腎臟病風險。

慢性腎臟病最新的高血壓指引，治療觀念和過往的差異有1. 強調量測標準化(standardized) ，2. 接受治療降目標(小於120毫米汞柱)以及3. 治療不論共病症(不論是否有蛋白尿, 糖尿病, 年紀)皆採用同樣標準。但指引中也有提到，若無法使用標準化血壓量測方式量測血壓，將收縮壓降低至120毫米汞柱以下可能是有害的。對於平均餘命短或是有症狀的姿勢性低血壓患者可以不須要太過積極降低血壓，ˇ此時需要給予個別化治療標準。

治療藥物優先使用腎素血管張力素系統抑制劑 (Renin-angiotensin system inhibitor, RASi)，包括血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB) 和腎素直接抑制劑 (direct renin inhibitor, DRI)。需要注意避免併用，並且需要追蹤腎功能與鉀離子。

起始藥物治療建議選用Thiazide利尿劑、ACEi or ARB (兩類勿併用)、鈣離子通道阻斷劑(calcium-channel blocker, CCB)其中2~3種藥物。治療目標為收縮壓120毫米汞柱。

2021年11月20日星期六

低鈉鹽真的健康嗎？

作者：劉承恩

鹽(成分: 氯化鈉)與高血壓和心臟血管疾病

古今中外，鹽都是用來調味和防腐的好物。主耶穌也用"世上的鹽"來呼召門徒，為所在的世代添加持久的味道，並且防止腐化(聖經馬太福音五章13節)。

但是日常飲食吃入過多的鹽，將增加高血壓的風險，並連帶增加心臟病、缺血性腦中風和慢性腎臟病的機率。減少鹽的攝取，不論在一般人或是高血壓患者，均能降低血壓。高血壓患者每日鹽分攝取若能降低至6公克以內，則血壓平均可下降2~8毫米汞柱。

在希望兼顧健康與美味的前提下，低鈉鹽就成為飲食提味的另一選項。

低鈉鹽的好處

低鈉鹽，就是在食鹽中以氯化鉀 (KCl) 取代氯化鈉 (NaCl)。與普通食鹽相比，低鈉鹽的鈉含量減少，鉀含量增多了。食用低鈉鹽能夠減少鈉離子的攝入，從而減少罹患高血壓與心血管疾病的風險。同時，鉀離子通過擴張血管、降低血管阻力與增加尿鈉的排泄，來抵銷鈉離子的升血壓作用。低鈉鹽能夠減鈉補鉀而不減鹹，有利於預防高血壓，保護心血管疾病。

低鈉鹽的風險

需要注意的是，在慢性腎臟病和末期腎臟病的病患中，因為鉀離子無法透過腎臟有效的排出體外，食用低鈉鹽將增加高血鉀的風險，而高血鉀會導致心律不整與猝死。因此，腎臟病病患應該避免使用低鈉鹽。

低鈉鹽對心血管疾病和死亡的影響

以下分享一篇刊登在新英格蘭醫學雜誌的文章，該研究囊括20995位病人，這些病人來自中國河北省、遼寧省、寧夏回族自治區、山西省和陝西省的600個鄉村村莊，納入條件為有腦中風病史或60歲以上合併高血壓的病患。

在2014年到2021年年間，該研究在300個村莊共10504位村民中發放低鈉鹽 (75%氯化鈉, 25%氯化鉀)，供其家庭烹飪和醃製食物使用。在另外300個村莊共10491個村民中發放一般鹽 (100%氯化鈉)。科學家想要比較低鈉鹽和一般鹽在腦中風、心血管疾病、任何原因造成的死亡有什麼不同，也要釐清低鈉鹽是否會造成高血鉀。