劉承恩醫師: 低蛋白飲食搭配酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充

案例分享

79歲的蘇伯伯家住恆春，因慢性腎臟病、高血壓、痛風、高膽固醇血症與貧血，過去有6年時間在醫學中心追蹤和治療。醫師使用血管張力素受體阻滯劑 (Angiotensin receptor blockers, ARB)治療高血壓、還原酶抑制劑 (HMG-CoA reductase inhibitors) Statin類藥物治療高膽固醇血症，並在慢性腎臟病第五期之後給予紅血球生成刺激劑 (Erythropoiesis stimulating agent, ESA)。從檢驗報告中可以看見，在2016年到2019年間，腎絲球過濾率eGFR (estimate Glomerular Filtration Rate)以每年3~4 ml/min/1.73m2的速度下降。

因慢性腎臟病第五期，醫學中心醫師告知需要預備透析治療，蘇伯伯於2019年6月來到我的門診尋求第二意見。經過藥物的統整，進一步給予低蛋白飲食衛教和酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充。從後續的檢驗報告可以看出血清尿素氮BUN (blood urea nitrogen)和腎絲球過濾率eGFR約有一年半的穩定期，最終於2021年進入血液透析。

酮酸胺基酸

研究發現，慢性腎臟病患者除了低蛋白飲食，再搭配酮酸胺基酸營養劑補充，可以延緩進入透析的時間。酮酸胺基酸中的成份酮基類似物 (ketoanalogue)，可藉由轉胺作用(transamination)將來自非必需胺基酸的氨和本身結構中的酮基做取代，使氨能在整個循環中被再次利用，合成身體所需的各種胺基酸。

慢性腎臟病患者使用酮酸胺基酸，可以和血液中的含氮廢物結合，合成人體所需的必需胺基酸。過程中可以減少含氮廢物對我們腎臟所造成的傷害---減少體內尿毒素的累積、減輕尿毒症狀、改善蛋白尿、改善代謝性酸中毒，也可以補充人體所需的必需胺基酸、改善營養狀態。

臨床研究1

120位慢性腎臟病第3、4期的患者，經由6個月的低蛋白飲食LPD (Low protein diet, <0.6g/kg/day)，後6個月再加入酮酸胺基酸 ketosteril (KA)，可以發現在低蛋白飲食加上Ketosteril組腎絲球過濾率下降較為緩慢，並且不影響血清白蛋白 (Albumin)，在糖尿病與非糖尿病族群中皆如此。結論是低蛋白飲食加上酮酸胺基酸可以延緩慢性腎臟病惡化，並且不影響營養狀態。

臨床研究2

使用2000~2010年台灣健保資料庫，對象為1483位慢性腎臟病第五期、使用紅血球生成刺激劑改善腎性貧血者。研究發現無論病人年齡、性別，是否有糖尿病、高血壓、腎病症候群，使用Ketosteril的透析風險持續下降，並且建議使用Ketosteril 5.5顆以上，才會看出顯著效果。

臨床研究3

對象為207位非糖尿病慢性腎臟病第4~5期病患，研究過程15個月，分為低蛋白飲食Low Protein Diet組 (0.6 g/kg/d)與超低蛋白飲食 Very Low Protein Diet (素食 0.3 g/kg/d)外加酮酸胺基酸 Keto analog Acid 每5公斤補充1顆。比較腎臟替代療法Renal Replacement Therapy、腎功能惡化、鈣磷與代謝性酸中毒。研究發現超低蛋白飲食外加酮酸胺基酸補充可以減少透析、延緩腎功能惡化、改善代謝性酸中毒、改善鈣磷平衡，並且不會影響患者營養、體重、心血管事件。

臨床研究4

使用2004~2007年台灣健保資料庫，對象為15782位糖尿病慢性腎臟病第五期尚未透析患者 (DKD-5ND)。研究發現使用Ketosteril (KA)相較於未使用死亡率減少27% (HR: 0.73, 95%CI: 0.66-0.82)、透析減少35% (HR: 0.65, 95%CI: 0.61-0.69)、心血管事件MACE減少24% (HR: 0.76, 95%CI: 0.67-0.86)。推論Ketosteril在糖尿病腎病變後期(DKD-5-ND)有好處。

2015年台灣慢性腎臟病治療指引

慢性腎臟病第 3~5期患者，每日蛋白質攝取量應控制在0.8g/kg/day以內，蛋白質來源建議採用植物性蛋白質，可減少尿毒素的產生，減少慢性腎臟病惡化並減少併發症。慢性腎臟病病人採行低蛋白飲食搭配酮酸療法，有助於減緩腎功能惡化。非糖尿病腎病變年長者採用低蛋白飲食搭配酮酸療法，可以延緩進入透析時間。

酮酸胺基酸健保規範

Ketosteril限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療，腎絲球過濾率<15 ml/min/1.73m2 以下者，檢附相關檢驗報告，每日至多使用六顆。使用時應每兩個月檢查一次，腎絲球過濾率25ml/min/1.73 m2，或服用本品期間病人若發生體重減輕>5%或血清白蛋白降低>5%之情況或病人不遵守低蛋白飲食時，應即停藥。本品不得用於透析及換腎病患，並不得做為一般營養補充劑。

不符合健保給付條件的第三期、第四期慢性腎臟病患者，需自費使用，一顆藥價20元。若使用到每日最高劑量六顆，平均每個月藥費約為 4000 元以內。