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2026年5月12日 星期二

SGLT2i 與 GLP-1RA 的心腎守護戰 ── 溫暖用藥指南

  

作者：Thierry Hannedouche, MD, PhD

編譯與整理：劉承恩


看見數字背後的真正價值


「醫生，我的血糖明明降了，為什麼腎指數反而變差了？」

看著診間裡許多病友眉頭深鎖，捏著檢驗單為跳動的數字而焦慮，我不禁在想：我們是否在追求「數字達標」的過程中，忘了醫療最溫暖的初衷——是為了守護整體的生命品質？

在漫長的控糖路上，看著報告單上腎功能指標（eGFR）下滑時的莫名恐懼，或是面對私密處感染時那種難以啟齒、又癢又灼熱感的挫折，甚至幾度讓人想放棄治療……那種對未來不確定的無力感。但是，這些起伏其實是身體在適應「守護者」的呼吸。




轉身，遇見守護器官的溫柔盾牌


我想與大家分享一個重要的觀念：現在的 SGLT2 抑制劑與 GLP-1 受體促效劑，早已不僅是傳統的「降糖藥」，更是保護心臟與腎臟的「守護神」。

為了讓這份守護更精準、更長遠，無論你是正在用藥的病友，或是與我並肩作戰的醫療同袍，我們都應該避開在日常處方與照護中常見的「10 大誤區」。這不僅能守住治療的品質，更能免除不必要的恐慌。


1. 忽略糖化血色素 (A1c) 以外的「心腎保護」價值


最根本的誤區，是仍把這兩類藥物當成「血糖降不下來才用的底牌」。現行指引建議，無論 HbA1c 數值多少、甚至不管有沒有糖尿病，SGLT2i 都能作為慢性腎臟病 (CKD) 與心臟衰竭 (HF) 的第一線治療。我們開藥的眼光，應優先放在「保護器官」，而不僅僅是控制血糖。




2. 誤判 SGLT2i 帶來的「腎功能下滑」


剛開始吃 SGLT2i 的前幾週，預估腎絲球過濾率 (eGFR) 通常會微幅下降 10-15%。這不是腎臟受傷，而是藥物正在幫腎臟「減壓休息」！只要前 3 個月內下降幅度在 30% 以內，請放心跟著我們的腳步。但若下滑超過 30%，我們會像偵探一樣試圖找出隱藏的兇手（例如：水分補充不足、利尿劑過量，或是不小心吃了強效消炎止痛藥 NSAIDs）。




3. 把「私密處感染」當作停藥的唯一理由


SGLT2i 會讓多餘的糖分從尿液排出，因此生殖泌尿道黴菌感染（尤其是念珠菌）確實是常見的副作用。請把它當成身體的小提醒，只需多喝水、保持私密處通風乾爽，配合醫師開立的藥膏或口服藥就能有效緩解，真的不需要因此停藥。




4. 當心眼底微血管的抗議（GLP-1 視網膜警訊）


如果你已有控制不良的糖尿病視網膜病變，我們不會追求血糖「降得太快」。因為數據快速變動會驚擾眼底的微血管。在使用 GLP-1 (如 Semaglutide) 時，我們會採取「漸進式」的劑量微調，並配合眼科醫師細心監測，溫柔呵護你的靈魂之窗。




5. 低估了「正常血糖」的酮酸中毒 (euDKA) 風險


服用 SGLT2i 時，有一種隱形風險叫「正常血糖糖尿病酮酸中毒」。它的狡猾之處在於，發生時血糖可能不高（低於 250 mg/dL），讓人掉以輕心。請記得「生病日法則」：遇到嚴重感染、長時間禁食、過量飲酒或採取極低碳水飲食時，要提高警覺，維持水分攝取，必要時暫停藥物並監測血酮。





6. SGLT2i 的手術前「停藥倒數」


為了預防上述的酮酸中毒，如果你準備進行手術，請在術前 3 天（含術前一天、手術當天、術後一天）暫停服用 SGLT2i。待術後能正常進食且沒有脫水疑慮時，再恢復用藥。


7. GLP-1 術前須評估是否需要停藥


和 SGLT2i 類似，GLP-1 促效劑在手術前也需要謹慎評估。考量原因是它會「延緩胃排空」，導致食物累積在胃部，增加吸入性肺炎風險。若你有嚴重的胃腸不適（如嚴重噁心嘔吐）或近期剛調升劑量，我們會考慮暫時停藥；若有疑慮，術前 24 小時改採清流質飲食也是個好方法。




8. 精簡藥盒：停用功能重疊的 DPP-4 抑制劑


當強大的 GLP-1 加入你的治療陣容後，醫療團隊會幫你停掉 DPP-4 抑制劑。這兩者作用機制重疊，同時吃並不會有更好的效果，反而徒增負擔與花費。


9. 提防低血糖的逆襲：適時幫舊藥減量


GLP-1 本身不太會引起低血糖，但如果你原本就在打胰島素，或有吃磺醯脲類 (Sulfonylureas)、格列奈類 (Glinides) 等促進胰島素分泌的藥物，低血糖風險就會大增。因此，在加入 GLP-1 時，我們通常會將這些舊藥的劑量調低約 50%，這是為了保護你的安全，避免低血糖風險。




10. 堅守最嚴格的安全底線


雖然這些藥物是強大的盟友，但安全永遠是第一考量。若你有「甲狀腺髓質癌 (MTC)」或「第 2 型多發性內分泌腫瘤症候群 (MEN 2)」的個人或家族病史，絕對不可使用 GLP-1。此外，懷孕期間或計畫受孕前（至少前 2 個月）也必須暫緩使用，尋找其他更安全的替代方案。




✨ 為了能陪你走更遠的路


這場健康的長跑，重點從來不是為了讓數據完美，而是為了讓你更有底氣地生活。我們追求的是不再被洗腎的陰影壟罩，是不再擔心心臟負荷不了重量，是能擁有更好的體力，陪著心愛的人去更遠的地方看風景。🌿

治療的終點，不是為了滿足檢驗單上的漂亮數字，而是為了守護那能承載你夢想與生活的強健身體。願這份用藥指南能化作溫暖指引，讓我們在診間裡，陪著你一步步穩健地走向健康的未來。




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2025年12月13日 星期六

【2026 最新護腎指南】糖尿病友必看！守護腎臟全攻略 🛡️

                          

讀者：劉承恩


大家好！最新的 2026年美國糖尿病學會 (ADA) 照護指引 出爐啦！針對糖尿病腎臟病變 (CKD)，今年有哪些重要的「護腎」新觀念呢？

承恩院長幫大家整理了最完整的懶人包，趕快收藏起來！📝




1️⃣ 定期篩檢：早發現早治療 🔍


腎臟病早期通常沒有症狀，所以「主動檢查」超重要！

  • 誰需要檢查？第一型糖尿病（發病 ≥ 5年）。所有第二型糖尿病患（確診當下就要檢查）。檢查項目： 尿液白蛋白/肌酸酐比值 (UACR) ➕ 腎絲球過濾率 (eGFR) 。頻率： 每年至少 1 次 【🌟證據等級B】。

  • 已經有腎臟病 (CKD) 的朋友：依據嚴重程度，每年需追蹤 1～4 次 【🌟證據等級B】。


2️⃣ 監測與目標：蛋白尿要降低！📉

  • 治療目標：對於有腎臟病且蛋白尿較高 (≥ 300 mg/g) 的病友，我們的目標是讓尿液白蛋白減少 30% 以上，以延緩腎臟惡化 【🌟證據等級B】。


3️⃣ 飲食營養：怎麼吃才護腎？🍎


飲食控制是護腎的基石，蛋白質不是吃越多越好喔！
  • 慢性腎臟病 (G3期以上，未洗腎)：建議每日蛋白質攝取量為 0.8 g/kg 體重。這能減緩腎功能下降！ 【🌟證據等級A】

  • 已經洗腎的病友：因為洗腎會流失營養，蛋白質反而要增加到 1.0-1.2 g/kg 體重 【🌟證據等級B】


4️⃣ 血糖與血壓：雙管齊下 🩸

  • 血糖控制：優化血糖控制，能直接降低腎臟病風險或延緩惡化 【🌟證據等級A】。

  • 血壓控制：如果安全許可，腎友的血壓目標建議控制在 <130/80 mmHg 【🌟證據等級A】。

  • 血壓藥物選擇 (ACEi / ARB)：

    • 若有高血壓且合併「中度蛋白尿」，建議使用 ACEi 或 ARB 類藥物 【🌟證據等級B】。
    • 若有高血壓且合併「重度蛋白尿」或「腎功能低下 (<60)」，強烈建議使用ACEi 或 ARB 類藥物來保護腎臟與心臟！ 【🌟證據等級A】。
    • ⚠️ 注意： 如果血壓、尿液白蛋白、腎功能都正常，不建議為了「預防」而提早吃這類血壓藥 【🌟證據等級A】。

    • ⚠️ 用藥小知識： 吃這類藥物若發現肌酸酐 (Creatinine) 輕微上升 (≤ 30%) 是正常的，不需要停藥喔！ 【🌟證據等級A】。


5️⃣ 護腎神藥：新一代藥物登場 💊


現代醫學進步，我們有了更多能「直接保護腎臟」的武器！

  • SGLT2 抑制劑 (排糖藥)：第二型糖尿病合併腎臟病友，若 eGFR ≥ 20，強烈建議使用！能減少腎病惡化與心血管事件，且可持續用到洗腎前 【🌟證據等級A】。

  • GLP-1 受體促效劑 (腸泌素)：建議用於第二型糖尿病合併腎臟病友，能降低心血管風險並減緩腎病惡化 【🌟證據等級A】。

  • 非類固醇型 MRA (Finerenone)：若有蛋白尿且 eGFR ≥ 25，建議使用這類新型藥物來保護心臟與腎臟 【🌟證據等級A】。

  • 雞尾酒療法 (合併治療)：對於有蛋白尿 (≥ 100 mg/g) 的病友，醫師可能會考慮同時併用 SGLT2 抑制劑與 Finerenone，雙管齊下效果更好 【🌟證據等級B】。


6️⃣ 特殊族群照護 🤰

  • 備孕與懷孕女性：許多護腎藥物 (如 ACEi, ARB, SGLT2i) 對寶寶有害。若有懷孕計畫，請務必與醫師討論，在受孕前轉換成安全的藥物 【🌟證據等級B】 。


7️⃣ 嚴重腎病與洗腎後的治療 🏥

  • 嚴重腎功能低下 (eGFR < 20)：如果還沒洗腎，可以安全續用 SGLT2 抑制劑來延緩 CKD 惡化 【🌟證據等級B】 

  • 洗腎病友：可以安全使用或續用 GLP-1 (腸泌素) 療法，有助於降低心血管風險 【🌟證據等級C】 。


8️⃣ 什麼時候該找腎臟專科醫師？👨‍⚕️


術業有專攻，以下情況我們會協助轉診給腎臟科醫師共同照護：

  • 必轉診情況：尿液白蛋白快速增加、腎功能快速下降，或是 eGFR < 30 【🌟證據等級A】 

  • 建議轉診：腎臟病原因不明，或治療上有困難時 【🌟證據等級B】 。

💡 承恩院長小叮嚀： 腎臟病的照護需要長期抗戰，遵從醫囑、定期追蹤、吃對藥物，就能擁有「腎」利人生！如果您對上述的治療有疑問，歡迎來門診與我們討論喔！



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2025年7月16日 星期三

糖尿病腎臟疾病｜腎臟與心血管保護藥物介紹

                         

讀者：劉承恩




🎯【SGLT2抑制劑 🌿 不只控糖，更能護心又顧腎！】


✨ 適用對象：第二型糖尿病（T2DM）合併慢性腎病（CKD）、心血管疾病、心衰竭患者

🧠💡什麼是SGLT2抑制劑？
SGLT2抑制劑（例如 Empagliflozin、Dapagliflozin、Canagliflozin）能夠抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的再吸收，經由尿液排出血糖，達到降血糖目的！更棒的是～研究證實它還有這些驚人好處：

🫀💖 5大器官保護功效
🔹 降心衰風險：
　💊 EMPA-REG / DAPA-HF / DELIVER / EMPEROR trials 顯示
　✅ 心臟衰竭惡化↓約25%～30%
　✅ 心血管死亡率明顯下降

🔹 護腎超有感：
　🧪 EMPA-KIDNEY、CREDENCE、DAPA-CKD 試驗指出
　✅ 末期腎臟病ESRD風險 ↓ 32～44%
　✅ 腎功能惡化明顯延緩

🔹 不分糖尿病都受益：
　❤️ 糖友與非糖友皆可使用，保護效果一致

🔹 穩定eGFR：
　📉 eGFR低至 20 mL/min/1.73m² 仍可使用
　✅ 減少洗腎風險！

🔹 降低全因死亡率：
　🧬 DAPA-CKD、EMPEROR證實
　✅ 降低全因死亡 13～31%

⚠️💊 使用安全提醒
🔸 剛開始使用時，eGFR 可能短暫下降，但屬「可逆現象」
🔸 注意水分攝取💧，避免低血容量
🔸 生殖器黴菌感染機率約6%，注意清潔即可
🔸 低血糖風險低，但若合併使用胰島素仍須監測血糖
🔸 腎臟移植病人目前不建議使用

📌 重要建議：
🔍 不論是否達成控糖目標，T2DM合併CKD、心衰竭、蛋白尿患者
👉 只要 eGFR ≥ 20，都應考慮使用SGLT2抑制劑！


🎉【GLP-1受體促效劑大解密】🎉💉 讓控糖不只是控糖，還能心腎雙保護！


🧬 GLP-1 RA 是什麼？
GLP-1受體促效劑（GLP-1 Receptor Agonists, GLP-1 RA）是模擬腸道激素GLP-1的藥物，能促進胰島素分泌、延緩胃排空、增加飽足感，有效控制血糖，更可延伸出多重保護作用！

💖 五大心腎保護功效
📌 1. 降低心血管事件風險（MACE）🔹 LEADER、SUSTAIN-6、EXSCEL、REWIND 等多項研究證實：✅ 減少心肌梗塞、中風、心血管死亡風險

📌 2. 延緩腎功能惡化🔹 FLOW試驗證實：使用Semaglutide✅ 降低24%腎衰竭或腎因/心因死亡✅ 每年eGFR下降幅度減少1.16 mL/min/1.73m²

📌 3. 有效減少蛋白尿🔸 可降低進展性腎病變的風險

📌 4. 糖尿病合併CKD患者專屬福音✅ 不論是否合併使用SGLT2i，腎保護效果一致

⚠️ 常見副作用與注意事項
🤢 消化道症狀🔸 噁心、嘔吐、腹瀉（約15–20% CKD 第3~4期病人）
🔸 通常可隨時間與劑量調整改善
💉 注射部位反應罕見（<1%）📦 Semaglutide 現已有口服劑型"瑞倍適"可選擇！
🩸 低血糖風險低⚠️ 合併胰島素或促胰島素分泌劑時需小心調整劑量

👩‍⚕️ 特定藥物使用建議：🔹 推薦：Liraglutide、Semaglutide、Dulaglutide（具心腎保護證據）
🔹 Liraglutide 不建議用於 eGFR < 30 mL/min 病人
🔹 Semaglutide / Dulaglutide：腎功能不全也能安全使用，無需調整劑量

🏥 適用對象：👩‍⚕️ 第二型糖尿病（T2DM）合併：✔️ 心血管疾病✔️ 慢性腎臟病（CKD）


🌿✨【腎臟與心血管守護星✨Finerenone介紹】


👨‍⚕️什麼是非類固醇類礦物皮質素受體拮抗劑（nsMRA）？
🧪 Finerenone 是一種新型、非類固醇類的nsMRA藥物，可幫助控制糖尿病合併慢性腎臟病，尤其在減緩腎功能惡化與降低心血管風險方面表現亮眼！

📊 實證研究有力支持！
✔ FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD 兩項大型臨床試驗
✔ 針對 第2型糖尿病合併慢性腎臟病患者
✔ 統合分析結果指出：
🔹 有效延緩腎功能惡化
🔹 降低心血管疾病風險
🔹 減少心因性與腎因性死亡率

🫀 誰適合使用？
🌟 已服用 最大耐受劑量ACEi或ARB 的病人
🌟 同時具備以下條件：
✅ eGFR ≥ 25 mL/min/1.73m²
✅ UACR ≥ 30 mg/g
✅ 血鉀 < 5.0 mmol/L

📌 使用Finerenone的小提醒：
📅 治療期間需定期追蹤血鉀濃度，以避免高血鉀等副作用
💧 避免與其他升鉀藥物併用，並維持足夠水分攝取




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2025年4月25日 星期五

💦泡泡尿別輕忽！我的蛋白尿會不會好(4)

                         

作者：劉承恩


診間暖心對話｜關於蛋白尿的治療預後


聽完詳細說明後，李大哥眼神閃爍著希望的光芒，誠摯地說：「醫師，您建議的治療方式我都願意全力配合！只是...」他微微前傾身子，「我真的很想知道，我的蛋白尿有沒有機會完全恢復正常呢？」

我輕輕將病歷本合上，溫和地回應：「李大哥，您這麼積極配合治療真的很棒！蛋白尿就像身體發出的訊號，能不能穩定下來，還要看看您當初發病的原因～也要注意腎臟以外器官的併發症...」


💧 蛋白尿的預後與併發症分析


🎯 預後關鍵因素
研究顯示，早期發現 + 積極治療 是影響蛋白尿患者預後的關鍵！💡
蛋白尿程度常被視為多種疾病的預後指標，舉例如下：

疾病類型與預後指標 💢
🧬 IgA腎病變：蛋白尿越高 → 不良預後風險越高
🧓 慢性腎臟病（CKD）：蛋白尿量與疾病進展成正比
🧪 膜性腎病變：存在蛋白尿即提示預後不佳
🧫 腎移植後：蛋白尿 ↑ → 死亡率↑、移植腎存活率↓
🤰 子癲前症：蛋白尿反映母體與胎兒的風險


🚨 潛在併發症風險


蛋白尿不只是腎臟的問題，它可能影響全身多個系統，需小心監測⚠️！

🫀 心血管系統：💔 冠心病風險 ↑：微白蛋白尿 ↑50%，巨量 ↑數倍
🧠 腦中風機率 ↑70%
🩸 凝血系統：🧬 處於高凝狀態，增加靜脈血栓風險
🌊 體液調控異常：🫁 肺積水與腳水腫：因血漿蛋白降低 → 體液外滲
🦠 感染風險：🧫 體液丟失導致免疫力下降 → 細菌感染機率升高
💔 腎臟惡化：⚡ 加速腎病進展💉 提高透析風險
⚠️ 其他嚴重風險：🔴 胃腸道出血⚰️ 整體死亡率提升


🕒 結論：


🧪 對於合併CKD的蛋白尿患者，建議每 3~6個月 追蹤： UPCR🧫 eGFR
📌 蛋白尿 ≠ 單純腎臟病症狀，而是全身風險的警訊！
💡 早期偵測 + 積極治療 + 整合照護 = 延緩惡化、提升存活！


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2025年4月16日 星期三

💊 SGLT2抑制劑在多囊腎中的潛力與挑戰

                      

讀者：劉承恩


🚧 多囊腎病的現況與困境


🔍 自體顯性多囊性腎病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD）是一種遺傳性腎病
🔍Tolvaptan可延緩腎功能惡化
🔍 SGLT2i原為糖尿病藥物，具腎臟保護作用 💪
🔹 但多數慢性腎臟病臨床試驗 排除自體顯性多囊性腎病（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD）患者 🛑
🔸 排除對象包括：極低eGFR、透析者、腎臟移植、多囊腎患者
➡️ ADPKD患者無法常規使用SGLT2抑制劑 ❌




💡 SGLT2i在多囊腎的潛在優勢


✅ 改善腎絲球高壓（致病機轉之一）
✅ 降低蛋白尿（預後指標）
✅ 輕微酮酸狀態（ketosis） 抑制囊腫生長
✅ 體重控制（抑制惡化因子）
✅ 降低腎結石風險


⚠️ SGLT2i在多囊腎的潛在風險


🔶 SGLT2i導致血管加壓素（vasopressin）上升 → 可能加速多囊腎病程
🔶 葡萄糖尿風險
　📈 前列腺素升高、纖維化風險
　🧫 動物實驗：empagliflozin使腎臟重量增加


📊 臨床證據現況


❌ 無隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial, RCT）支持
📌 所有慢性腎臟病試驗排除多囊腎患者
📌 仍需隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial, RCT）釐清SGLT2i使用在多囊腎患者，對腎臟總體積（total kidney volume, TKV）與eGFR的影響


🔬 專為ADPKD而設計的二期臨床試驗


1️⃣ 瑞士試驗（NCT06435858）🎯 評估 SGLT2i 對電解質的影響

2️⃣ 美國研究（NCT05510115）👥 招募50名無糖尿病多囊腎患者，測試 empagliflozin 的安全性與耐受性

3️⃣ 德國EMPA-PKD（NCT06391450）🧠 聚焦 腎臟總體積（TKV）變化及次要結果

4️⃣ 日本多中心試驗（JPRN-UMIN000046275）📉 評估 dapagliflozin 對 eGFR斜率的影響


🚀 三期臨床試驗新動向


✅ DAPA-PKD 試驗👤 400位參與者📸 MRI核磁共振測量 腎臟總體積（TKV）變化

✅ STOP-PKD 試驗👤 420位參與者📈 重點關注eGFR變化速率

🔒 這兩項試驗皆排除正在使用tolvaptan的患者，以避免干擾療效與風險判讀。

🤝 未來的關鍵研究方向：若SGLT2i顯示出療效，未來將需🧩 評估其與 tolvaptan 的合併治療安全性與效果！



🌈 總結與展望


✨ SGLT2i在多囊腎潛力明確，但目前證據薄弱
🚫 不建議常規使用於ADPKD患者
📘 KDIGO 2023指引：SGLT2i不建議用於多囊腎❗
🏛  FDA：SGLT2i不建議用於多囊腎 ❗
🔬 大型RCT試驗（DAPA-PKD、STOP-PKD）將成關鍵轉捩點
🎯 期盼未來數據能確認SGLT2i在多囊腎中真正的風險與效益比！




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2025年2月28日 星期五

2025年美國糖尿病治療指引：💊 藥物治療與血糖控制

                     

作者：劉承恩


🔹第1型糖尿病成人的藥物治療建議


✅ 基礎治療
🔸 💉 胰島素治療：大多數1型糖尿病成人應使用 持續皮下胰島素輸注 或 多次每日胰島素（注射/吸入） 方式進行治療。📌（🌟證據等級A）
🔸 🫁 吸入胰島素：優先選擇 胰島素類似物 或 吸入胰島素，以降低低血糖風險。📌（🌟證據等級A）

✅ 監測與調整
🔹 📊 持續血糖監測（CGM）：建議早期使用，改善血糖控制及生活品質，並降低低血糖事件。📌（證據等級B）
🔹 🤖 自動胰島素給藥系統（AID）：應向所有1型糖尿病成人提供AID系統。📌（🌟證據等級A）
🔹 📅 定期檢視治療計畫：每 3-6個月 重新評估胰島素治療與用藥行為，以確保符合個人血糖目標。📌（證據等級E）

✅ 飲食與活動調整
🔸 🍽️ 個別化胰島素劑量調整：應學習根據 碳水化合物、脂肪、蛋白質攝取量 及 血糖趨勢、體力活動、疾病狀態 來調整餐前胰島素劑量。📌（證據等級B）


🔹 第2型糖尿病成人的藥物治療建議


✅ 整體治療策略
🔹 🩺 多層面管理：包含 健康行為、糖尿病教育、社會健康決定因素，避免治療惰性。📌（🌟證據等級A）
🔹 🧑‍⚕️ 共享決策：藥物選擇應考慮 療效、心腎影響、體重變化、成本、可及性 等因素。📌（🌟證據等級E）
🔹 💊 聯合療法：初期可考慮 複方用藥，縮短達標時間。📌（證據等級A）

✅ 特殊合併症患者建議
🔸 💖 心血管疾病（ASCVD）：建議使用 GLP-1受體促效劑 或 SGLT2抑制劑 降低心血管事件風險。📌（🌟證據等級A）
🔸 💓 心臟衰竭（HF）：SGLT2抑制劑可用於 「低收縮分率」心臟衰竭（HFrEF） 或 「正常收縮分率」心臟衰竭（HFpEF） 的心臟衰竭患者，以減少住院風險。📌（🌟證據等級A）
🔸 🧽 慢性腎臟病（CKD）：使用 SGLT2抑制劑 或 GLP-1受體促效劑 以減緩腎病進展及降低心血管風險。📌（🌟證據等級A）
🔸 🧽 晚期慢性腎臟病（eGFR<30 mL/min/1.73 m²）：建議使用 GLP-1受體促效劑 進行血糖管理，因可降低低血糖風險及減少心血管事件。📌（證據等級B）
🔸 🍏 肥胖與代謝性脂肪肝病（MASLD）：GLP-1受體促效劑 或 GIP/GLP-1 雙重促效劑 可改善血糖管理並減重。📌（證據等級B）
🔸 🍏 切片證實之代謝性脂肪肝病（MASLD）：考慮使用 Pioglitazone 加上 GLP-1受體促效劑 的聯合療法以治療高血糖，因其對MASLD的潛在益處。📌（證據等級B）




✅ 個人化降血糖治療
🔹 🔄 定期用藥評估：每 3-6個月 檢視用藥計畫，依個人需求調整。📌（證據等級E）
🔹 🔺 強化治療：未達血糖目標應 立即調整 降糖策略。📌（🌟證據等級A）
🔹 ⚖️ 低血糖風險評估：使用新藥時應調整 磺脲類sulfonylureas、速效胰島素等較多低血糖風險藥物。📌（🌟證據等級A）
🔹 ❌ 禁止重複機轉藥物：不建議 DPP-4抑制劑與GLP-1受體促效劑 併用，因無明顯額外降糖效果。📌（證據等級B）
🔹 🏋️ 體重管理：未達目標者可考慮 加強生活型態調整、藥物或代謝手術。📌（🌟證據等級A）




✅ 胰島素使用建議
🔸 🚨 高血糖時啟動胰島素：若 HbA1C >10% 或血糖 ≥300 mg/dL，考慮使用胰島素。📌（證據等級E）
🔸 ⚖️ 胰島素 vs GLP-1：若無胰島素缺乏證據，優先使用 GLP-1受體促效劑 而非胰島素。📌（🌟證據等級A）
🔸 💊 聯合治療：胰島素應搭配 GLP-1受體促效劑 以提高療效、減少低血糖及體重影響。📌（🌟證據等級A）
🔸 📋 降糖藥物持續使用：即使使用胰島素，也應持續服用其他降糖藥物（若無禁忌），以持續獲得血糖及代謝益處（如體重、心血管或腎臟益處）。📌（🌟證據等級A）


🔹 適用於所有糖尿病患者的建議


✅ 胰島素治療管理
🔹 🕵️ 過度基礎胰島素化（Overbasalization）監測：應檢查 餐前後血糖差異、低血糖事件、血糖變異性，避免不必要的基礎胰島素增加。📌（證據等級E）
🔹 💊 升糖素（Glucagon）備用：需強效胰島素治療者應準備 升糖素注射劑，並確保家人、護理人員會使用。📌（證據等級B）

✅ 經濟與可及性考量
🔸 💰 財務評估：定期評估患者是否面臨經濟障礙，並提供支持措施。📌（證據等級E）
🔸 🛒 低成本藥物選擇：如有經濟困難，可考慮使用 二甲雙胍Metformin、磺脲類sulfonylureas、Thiazolidinedione (TZD) 類及人胰島素human insulin。📌（證據等級E）


🔹 特殊情況與人群


✅ ⚠️ FDA批准藥物
🔹 🚫 避免未批准藥物：不使用未經FDA核准的複方產品，以確保安全性與療效。📌（證據等級E）
🔹 🔄 短缺時的替代方案：如遇特定降糖藥短缺，可選擇 同機轉的替代藥物，並在供應恢復後重新評估。📌（證據等級E）

✅ 👶 生育與懷孕管理
🔸 ⚠️ 避孕與妊娠計畫：糖尿病患者應接受 避孕與懷孕計畫 諮詢，確保安全血糖管理。📌（🌟證據等級A）

✅ 🧪 酮酸中毒風險
🔹 🔬 酮酸血症監測：使用 SGLT抑制劑 並採取生酮飲食（ketogenic eating pattern ）應注意 酮酸中毒風險，並配備測量工具（血清 β-hydroxybutyrate）。📌（證據等級E）


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2024年9月18日 星期三

葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)在慢性腎臟病第四~五期患者的療效證據

                       






葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)腎臟預後


在《SGLT2抑制劑對腎臟預後的整理》一文中，我們已詳細闡述了第二型鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑（Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor，SGLT2i）在糖尿病患者與慢性腎臟病患者中的使用效果。

本文將深入探討SGLT2抑制劑（SGLT2i）在慢性腎臟病第4期與第5期中的使用證據，並以福適佳（Dapagliflozin，商品名Forxiga）為例進行說明。


福適佳（Dapagliflozin，商品名Forxiga）相關研究: DAPA-CKD(研究1)


在福適佳（Dapagliflozin，商品名Forxiga）的DAPA-CKD研究中，主要針對慢性腎臟病第2至第3期患者進行研究，同時也涵蓋了13.6%的慢性腎臟病第4期患者。




在這些患者中，若以腎絲球過濾率 （eGFR）持續下降≥50%、末期腎臟病（End stage kidney disease, ESKD）、心臟與腎臟相關死亡作為主要預後，使用福適佳可將主要預後風險降低39%，每千人每年可減少29個不良事件，死亡風險則降低31%。若僅考慮eGFR持續下降≥50%、ESKD及腎臟相關死亡為主要預後，福適佳可降低44%的腎臟預後風險，減少36%的透析風險，並每年減少0.93mL/min/1.73 m²的腎絲球過濾率惡化差距。




若將研究中慢性腎臟病第2~3期與第4期分開來看，腎絲球過濾率的變化呈現「短空長多」的趨勢。也就是說，初期使用福適佳會出現腎絲球過濾率的急性下降，但經過一年至一年半後，福適佳相較於安慰劑能更有效地延緩腎絲球過濾率的惡化。




比較SGLT2i使用者與非使用者在糖尿病合併慢性腎臟病第5期患者的透析、心血管事件及死亡風險差異 (研究2)


由於目前尚無針對估計腎絲球過濾率低於20 mL/min/1.73 m²患者使用SGLT2i之長期效果的研究報告，本研究利用台灣健保資料庫（NHIRD）選取了23,854名SGLT2i使用者與23,892名非使用者進行風險比較。

結果顯示，與非使用者相比，SGLT2i使用者的透析風險降低34%、心衰住院風險降低20%、心肌梗塞風險降低39%、糖尿病酮酸中毒風險降低22%，以及急性腎損傷風險降低20%。然而，全因死亡率則無顯著差異。

結論：SGLT2i的使用能有效降低糖尿病合併慢性腎臟病第5期患者的透析、心血管事件、糖尿病酮酸中毒及急性腎損傷風險。




健保給付條件與自費價格


目前SGLT2i類藥物，例如福適佳（Dapagliflozin，商品名Forxiga）和恩排糖（Empagliflozin，商品名Jardiance），健保僅給付於糖尿病或慢性收縮性心衰竭（左心室收縮功能不全，左心室射出分率LVEF≤40%）的患者。

針對非糖尿病或心衰竭的慢性腎臟病患者，建議可以選擇自費使用。福適佳10毫克的自費價格約每粒30元，恩排糖25毫克的自費價格約每粒35元，兩者皆可剝半服用，每月藥費約介於500至1000元之間。

研究顯示，這類藥物能有效延緩腎功能惡化，並降低透析風險達三成，故建議慢性腎臟病且無糖尿病與心衰竭的患者考慮自費使用。








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2024年7月18日 星期四

三強聯手：相得益彰，互補不足---SGLT2i, RASi, ns-MRA 治療的加成與互補

                     






糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向


糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向可以從血液動力學、代謝控制以及抑制發炎和纖維化這三個方面著手。

腎素-血管張力素系統阻斷劑（Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RASi）和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）有助於改善血液動力學。

SGLT2i和第一型升糖素樣肽受體促效劑（Glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP1-RA）有助於代謝控制。

非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist，ns-MRA）則對抑制發炎和纖維化有顯著效果。

綜合這些治療方式，可以有效管理糖尿病合併慢性腎臟病的複雜病情，提升患者的生活品質。




RASi和SGLT2i保護腎臟的原理


在藥物使用上，最擔心的是藥物之間的交互作用，這可能會對身體造成負擔或傷害。以RASi和SGLT2i在腎絲球的作用機制來說，RASi是擴張出球小動脈，而SGLT2i則是收縮入球小動脈。這兩者的聯合作用可以相輔相成，有效降低腎絲球壓力，達到保護腎臟的效果。





RASi和SGLT2i相輔相成的研究證據


根據SGLT2i在糖尿病患者的心血管研究顯示，不論是Canagliflozin（可拿糖Canaglu）、Dapagliflozin（福適佳Forxiga）還是Empagliflozin（恩排糖Jardiance），合併使用RASi可以顯著減少心血管風險。具體數據顯示，合併使用RASi可以減少42%的風險，而單獨使用SGLT2i則僅能減少29%的風險。這表明，兩者合併使用在心血管保護方面具有更顯著的效果。




ns-MRA和SGLT2i相輔相成的研究證據


同樣地，根據非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（ns-MRA）在糖尿病患者的心血管研究顯示，合併使用SGLT2i比未合併使用SGLT2i可以更顯著地減少心血管不良事件、心衰竭住院、肌酸酐（Creatinine）倍增和eGFR惡化40%幅度的風險。然而，由於研究中SGLT2i使用者的比例不高，因此雖然有減少風險的趨勢，但尚未達到統計學上的顯著意義。




不僅如此，研究顯示，ns-MRA在未使用SGLT2i的情況下，可以使白蛋白尿（UACR）下降32%。在合併使用SGLT2i的情形下，除了SGLT2i本身帶來的降蛋白尿效果外，ns-MRA還能進一步降低37%的蛋白尿，兩者效果是加乘的。這意味著合併使用ns-MRA和SGLT2i在減少蛋白尿方面具有顯著的協同作用，能夠提供更強的腎臟保護效果。




SGLT2i可以減少RASi和ns-MRA造成高血鉀的副作用


使用RASi和ns-MRA最令人擔心的是高血鉀的副作用，部分患者甚至因嚴重高血鉀而不得不停用這些藥物。然而，研究顯示，合併使用SGLT2i可以通過腎臟利尿作用減少高血鉀發生的機會。因此，SGLT2i在一定程度上可以彌補RASi和ns-MRA在高血鉀副作用方面的不足，為患者提供更安全的治療選擇。




結語


在血液動力學、代謝控制和抑制發炎纖維化等三個面向，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯手可以達到保護腎臟的效果。具體來說，RASi和SGLT2i透過調控入球和出球小動脈來降低腎絲球壓力，從而延緩腎臟惡化。合併使用ns-MRA和SGLT2i不僅能有減少心血管事件與腎臟惡化風險的趨勢，還能進一步降低蛋白尿。

然而，使用RASi和ns-MRA的主要副作用是高血鉀，合併使用SGLT2i有助於降低高血鉀的發生風險。此外，SGLT2i使用過程中可能因脫水而活化RAS系統，這一作用可以被RASi抵銷。

總之，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯合使用，能夠在多個層面上相輔相成，互補不足，提供更全面和有效的腎臟保護。這種多重治療策略能夠最大限度地提升治療效果，改善患者預後。








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2024年7月3日 星期三

糖尿病腎病變治療的驚奇四超人

                    






慢性腎臟病的風險評估


慢性腎臟病的風險評估主要依據腎絲球過濾率（eGFR）和尿液白蛋白尿（UACR）的結果綜合判斷。當eGFR值越低，表示腎功能越差；而UACR值越高，則表示尿中白蛋白排泄越多，這兩項指標皆顯示出腎臟受損的程度和風險的高低。換句話說，eGFR降低和UACR升高都代表著慢性腎臟病風險增加，是醫生判斷病情及制定治療計劃的重要依據。





慢性腎臟病的治療首重生活型態調整


生活型態的調整是全面性照護的基石，包含健康飲食、適量運動、戒菸及體重控制等方面。對於慢性腎臟病(CKD)患者，採用綜合治療策略能有效降低疾病惡化的風險，並減少腎衰竭、心血管疾病死亡及心臟衰竭等併發症的發生率。這需要以病人為中心的多專科治療團隊共同合作，提供全面性的照護，包括飲食指導、藥物管理、健康教育及諮詢等，確保每位患者能獲得最佳的健康管理和支持。




慢性腎臟病的第一線治療-腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)


排糖藥SGLT2i (恩排糖®Jardiance、福適佳®Forxiga)和血壓藥RASi有強力證據顯示能延緩慢性腎臟病(CKD)的惡化。當使用影響血液動力學的治療方法（如RASi和SGLT2i）時，通常預期在治療初期會出現腎絲球過濾率(eGFR)的下降情況。若eGFR相較於基線下降≥30%，這被認為是非預期下降，需進一步評估患者的情況以確定是否需要調整治療方案。這些藥物的正確使用對於減緩CKD的進展和減少相關併發症的風險至關重要，因此，患者應在醫療專業人員的密切監測下進行治療。






在SGLT2i使用初期，可能會發生腎絲球過濾率（eGFR）的下降，但這種情況是可逆的，不需要暫停SGLT2i治療。即使已接受SGLT2i治療的患者eGFR降至20 ml/min/1.73m²以下，除非出現不耐受症狀或計劃接受腎臟替代療法（RRT），仍建議繼續使用該藥物。這種治療方案有助於延緩CKD的惡化，並提供長期的腎臟保護效益。




慢性腎臟病的併發症治療-第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)


在ns-MRA治療中的Finerenone (可申達®Kerendia)建議使用條件如下：當腎絲球過濾率（eGFR）≥25時開始使用，當血鉀水平（K）≤5時開始使用，避免在K>5.5的情況下使用。研究顯示，Finerenone在實驗中可以減少末期腎臟疾病的發生率達到20%，並能夠降低心衰竭住院率22%。

此外，GLP-1RA中的Semaglutide (胰妥讚®Ozempic)已經證實在糖尿病腎病變患者中可以減少腎功能惡化，建議可與其他治療藥物合併使用，以提供更全面的保護和治療效果。


慢性腎臟病治療的驚奇四超人


過去，對於慢性腎臟病的照護僅限於控制血壓和血糖。然而，隨著醫學的進步，現在我們有了多種藥物，如RASi、SGLT2i、nsMRA和GLP-1RA，這些藥物不僅能有效控制心臟和腎臟的惡化風險，還能顯著減緩腎絲球過濾率的下降速度。

傳統上，慢性腎臟病患者合併巨量蛋白尿患者的腎絲球過濾率每年可能惡化10 mL/min/1.73m2，但現在透過這些先進藥物的使用，腎絲球過濾率的惡化速度甚至可以降至每年1至2mL/min/1.73m2，這對於慢性腎臟病患者來說無疑是一個福音。這些創新治療方法顯著提升了患者的生活品質，減少了併發症的發生率，並且延緩了疾病的進展。







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2024年2月5日 星期一

2024年美國糖尿病治療指引：抗血栓治療與心血管保護指南揭曉！

                       

讀者：劉承恩




抗血小板藥物


10.34 對於曾經罹患糖尿病和動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的患者，建議每日使用阿司匹林(Aspirin)75~162毫克，以進行次級預防。證據等級為A。

10.35a 對於患有動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)且有明確阿司匹林過敏病史的患者，建議每日使用75毫克的Clopidogrel (商品名Plavix保栓通)進行次級預防。證據等級為B。

10.35b 對於糖尿病患者在急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)或急性缺血性中風(acute ischemic stroke)以及暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)後，建議使用低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑(傳統的Clopidogrel，商品名Plavix保栓通，以及新一代抑制劑包括Ticagrelor，商品名Brilinta百無凝與Prasugrel，商品名Efient抑凝安)的雙重抗血小板治療。治療時程應由包括心血管或神經專科醫師的跨專業醫療團隊，根據患者各自的病情進行評估和制定。證據等級為E。

10.36 對於穩定型冠狀動脈疾病(Coronary artery disease, CAD)或周邊動脈疾病(Peripheral artery disease, PAD)，且出血風險較低的個人，可考慮使用阿司匹林搭配低劑量Rivaroxaban(商品名Xarelto拜瑞妥)的合併治療，以預防重大四肢和心血管不良事件。證據等級為A。

10.37 對於合併高風險心血管疾病的糖尿病患者，在詳細討論治療好處以及可能增加的出血風險後，在醫病共享決策的前提下，每日給予75~162毫克的阿司匹林作為初級預防是一個可行的選擇。證據等級為A。




心血管疾病的篩檢


10.38a 對於無症狀的糖尿病患者，不建議進行冠狀動脈疾病的例行篩檢，因為篩檢並未改善預後，只要專注於治療ASCVD風險因子即可。證據等級為A。

10.38b 若出現以下臨床情況考慮進行冠狀動脈疾病的檢查：1.非典型心臟症狀(例如腸胃不適、非典型胸痛、暈厥、呼吸困難)。2.相關血管疾病的徵兆和症狀，包括頸動脈雜音、暫時性腦缺血、中風、跛行或周邊動脈疾病。3.心電圖異常(例如出現Q波)。證據等級為E。

10.39a 罹患糖尿病的成年人增加心臟衰竭的風險，包括”無症狀”合併心臟結構或功能異常的B級心臟衰竭，或”有症狀”合併心臟結構或功能異常的C級心臟衰竭。考慮藉由測量B型利鈉利尿胜肽(B-type natriuretic peptide, BNP)或氮端原生B型利納利尿胜肽(N-terminal pro-BNP, NT-ProBNP)來篩檢糖尿病成年人，以預防進展至C級心臟衰竭。證據等級為B。

10.39b 對於糖尿病患者，即使未出現心臟衰竭症狀，但在BNP或NT-ProBNP檢驗異常的情況下，建議進行心臟超音波檢查(echocardiography)以進一步評估是否為B級心臟衰竭(無症狀合併心臟結構或功能異常)。證據等級為A。

10.40 對於年齡超過50歲的糖尿病患者，即使在無症狀的情況下，任何部位的微血管疾病、足部併發症(例如足部麻木、刺痛、潰瘍、壞疽…)以及由糖尿病引起的器官損害(例如腦部、心臟、腎臟、神經、眼睛…)，建議測量上臂與腳踝的血壓比值測量(Ankle-brachial index, ABI)做為周邊動脈疾病的篩檢，此舉有助於早期發現及治療，從而預防心血管和肢體相關疾病的進展。證據等級為A。對於糖尿病患者病程超過10年的個體，應考慮進行周邊動脈疾病的篩檢。證據等級為B。




心血管疾病的治療


10.41 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或腎臟疾病的患者，建議選擇具有明顯心血管疾病好處的葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)或GLP-1 受體促效劑(Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA)，以降低心血管風險並控制血糖。證據等級為A。

10.41a 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD、多個ASCVD風險因子或糖尿病腎病變的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i，能夠有效降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)和心臟衰竭住院風險(heart failure hospitalization, HHF)。證據等級為A。

10.41b 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的GLP-1RA，能夠有效降低MACEs風險。證據等級為A。

10.41c 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，可以考慮合併使用經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i和GLP-1RA。這種組合治療方案可以更加減少心血管和腎臟不良事件的風險。證據等級為A。

10.42a 對於患有第2型糖尿病且已確診有「保留收縮分率」 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)或「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確好處的SGLT2i(包括SGLT1/2i)，以降低心臟衰竭惡化和心血管死亡風險。證據等級為A。

10.42b 對於患有第2型糖尿病且已確診有HFpEF或HFrEF的患者，建議使用對這類族群有明確好處的SGLT2i，以改善心臟衰竭症狀、減少身體活動限制並增加生活品質。證據等級為A。




10.43 對於患有第2型糖尿病且合併慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)與蛋白尿的患者，在接受最大耐受劑量的血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker, ARB)治療後，建議添加finerenone(一種非類固醇礦物質皮質素受體拮抗劑non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, ns MRA)，以改善心血管預後並降低慢性腎臟疾病惡化的風險。證據等級為A。

10.44 對於患有糖尿病且確診有ASCVD或年齡超過55歲並具有額外心血管風險因子的患者，建議使用ACEi或ARB治療，以降低心血管事件和死亡風險。證據等級為A。

10.45a 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議採用指引推薦的藥物治療，同時實施跨領域的照護，其中應包括心血管專科醫師，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。

10.45b 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議使用ACEi/ARB和β阻斷劑(Beta blocker, βB)，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。

10.45c 對於患有第2型糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭或存在高風險或已確診心血管疾病的患者，建議使用SGLT抑制劑(包括SGLT2i或SGLT1/2i)治療，以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。

10.45d 對於患有第2型糖尿病且合併糖尿病腎病變的患者，建議使用finerenone(商品名Kerendia, 可申達)以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。

10.45e 對於患有糖尿病且合併心肌梗塞和有症狀的C級心臟衰竭的患者，治療指引的藥物建議類似沒有糖尿病的患者，包括ACEi/ARB、礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)、βB和SGLT2i。證據等級為A。

10.46 對於患有第2型糖尿病且心臟衰竭穩定的患者，如果估計的腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)保持在>30 mL/min/1.73 m2，可以繼續使用Metformin進行降血糖治療，但在心臟衰竭不穩定或住院的患者中應避免使用。證據等級為B。




10.47 對於患有第1型糖尿病以及第2型糖尿病且容易出現酮酸中毒的患者，或者那些遵循生酮飲食並接受SGLT抑制劑治療的患者，應該提供相關教育，以使他們能夠正確面對酮酸中毒的風險、徵兆，並了解風險管理的方法。同時，患者應該獲得適當的工具，以進行精確的酮酸測量，例如血清β-羥基丁酸酯(serum β-hydroxybutyrate)。證據等級為E。




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2024年1月11日 星期四

慢性腎臟病如何減少風險？ (2024年美國糖尿病協會指引建議)

                    

讀者：劉承恩




慢性腎臟病的篩檢與轉介


11.1a 第一型糖尿病(病程5年以上)以及所有第二型糖尿病患者，每年應至少一次評估蛋白尿(即時尿白蛋白/肌酐酸比urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)與腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)，證據等級B。

11.1b 對於已確診慢性腎臟病的患者，應根據腎臟病的不同階段，每年監測UACR和eGFR 1至4次，證據等級B。

11.6 對於患有慢性腎臟病且UACR≥300毫克/克的患者，建議減少UACR 30%以上，以減緩慢性腎臟病的進展，證據等級C。

11.8 若患者的UACR持續上升、eGFR持續下降，或者eGFR <30 mL/min/1.73 m2，應該轉介給腎臟專科醫師進行評估，證據等級A。

11.9 對於腎臟疾病病因不明確、治療困難問題或腎臟病進展迅速的情況，應迅速轉介至腎臟科醫師進行評估，證據等級B。







慢性腎臟病的治療流程圖


生活型態調整：飲食、運動、戒菸、減重。

第一線藥物使用：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i)、二甲雙胍 (Metformin)、腎素-血管張力素系統抑制劑 (renin-angiotensin-system inhibitor, RASi)---包括血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker, ARB)、Statin 降血脂藥物。右下角圖示代表其對應器官系統(心臟、腎臟)與血壓、血糖的好處。

根據風險使用以下藥物：第一型類升糖素胜肽受體致效劑 (Glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)、非類固醇礦物質皮質素受體拮抗劑 (non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists,  ns MRA)、Dihydropyridine 類鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers, CCB)、利尿劑 (Diuretic)、抗血小板藥物、Ezetamide、PCSK9抑制劑 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor, PCSK9i)、icosapent ethyl。右下角圖示代表其對應器官系統(心臟、腎臟)、減輕體重與血壓、血糖的好處。




慢性腎臟病的治療-血壓血糖的控制與飲食建議


11.2 優化血糖管理以降低慢性腎臟病的風險或減緩其進展，證據等級A。

11.3 優化血壓控制並減少血壓變異性，以降低慢性腎臟病的風險或減緩其進展，同時降低心血管風險，證據等級A。

11.7 對於未透析的慢性腎臟病第3期以上患者，蛋白質攝取應以每天0.8 克/公斤體重為目標，證據等級A。對於已經接受透析的患者，應考慮攝取每天1.0~1.2 克/公斤體重的飲食蛋白，因為蛋白質能量耗損在一些透析患者中是一個主要問題，證據等級B。




慢性腎臟病的治療-ACEi與ARB使用建議


11.4a 對於非懷孕的糖尿病和高血壓患者，建議在尿液白蛋白輕度增加 (UACR 30~299毫克/克)的情況下使用ACEi或ARB，證據等級B。並且在尿液白蛋白嚴重增加 (UACR ≥300毫克/克)和/或eGFR <60 mL/min/1.73 m2的情況下，強烈建議使用ACEi或ARB，以防止腎臟病進展並減少心血管事件的發生，證據等級A。

11.4b 使用ACEi, ARB, 礦物質皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonists,  MRA)需定期監測血清肌酸酐 (Creatinine, Cr)和鉀離子 (Potassium, K)數值是否增加，使用利尿劑時需定期監測是否出現低血鉀，證據等級B。

11.4c 對於糖尿病患者血壓正常、UACR<30 毫克/克以及eGFR正常的情況，不建議使用ACEi或ARB作為慢性腎臟病的初級預防，證據等級A。

11.4d 在沒有明顯體液容積不足徵兆的情況下下，不要因血清肌酸酐輕度至中度增加≤30%而中斷RASi---包括ACEi或ARB的使用，證據等級A。




慢性腎臟病的治療-SGLT2i與ns MRA的使用建議


11.5a 對於eGFR≥20 mL/min/1.73 m2以及UACR ≥200 毫克/克的第二型糖尿病慢性腎臟病患者，建議使用SGLT2i，以減緩慢性腎臟病惡化與心血管疾病風險，證據等級A。

11.5b 對於eGFR≥20 mL/min/1.73 m2以及UACR 正常~200 毫克/克的第二型糖尿病慢性腎臟病患者，建議使用SGLT2i，以減緩慢性腎臟病惡化與心血管疾病風險，證據等級B。

11.5c 為了降低第二型糖尿病患者和慢性腎臟病的心血管風險，考慮使用SGLT2i (若eGFR≥20mL/min/1.73 m2)、GLP-1RA，或ns MRA (若eGFR≥25mL/min/1.73 m2)，證據等級A。

11.5d 由於患有慢性腎臟病和蛋白尿的患者會增加心血管事件和慢性腎臟病惡化的風險， 若患者eGFR≥25mL/min/1.73 m2，建議使用經臨床試驗證實有效的ns MRA (例如Finerenone，詳見Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處)，以降低心血管事件和慢性腎臟病的進展，使用時建議定期監測鉀離子，證據等級A。






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