【2026 最新護腎指南】糖尿病友必看！守護腎臟全攻略 🛡️

                          

讀者：劉承恩

大家好！最新的 2026年美國糖尿病學會 (ADA) 照護指引 出爐啦！針對糖尿病腎臟病變 (CKD)，今年有哪些重要的「護腎」新觀念呢？

承恩院長幫大家整理了最完整的懶人包，趕快收藏起來！📝

1️⃣ 定期篩檢：早發現早治療 🔍

腎臟病早期通常沒有症狀，所以「主動檢查」超重要！

• 誰需要檢查？第一型糖尿病（發病 ≥ 5年）。所有第二型糖尿病患（確診當下就要檢查）。檢查項目： 尿液白蛋白/肌酸酐比值 (UACR) ➕ 腎絲球過濾率 (eGFR) 。頻率： 每年至少 1 次 【🌟證據等級B】。
  
  
• 已經有腎臟病 (CKD) 的朋友：依據嚴重程度，每年需追蹤 1～4 次 【🌟證據等級B】。

2️⃣ 監測與目標：蛋白尿要降低！📉

• 治療目標：對於有腎臟病且蛋白尿較高 (≥ 300 mg/g) 的病友，我們的目標是讓尿液白蛋白減少 30% 以上，以延緩腎臟惡化 【🌟證據等級B】。

3️⃣ 飲食營養：怎麼吃才護腎？🍎

飲食控制是護腎的基石，蛋白質不是吃越多越好喔！

• 慢性腎臟病 (G3期以上，未洗腎)：建議每日蛋白質攝取量為 0.8 g/kg 體重。這能減緩腎功能下降！ 【🌟證據等級A】
  
  
• 已經洗腎的病友：因為洗腎會流失營養，蛋白質反而要增加到 1.0-1.2 g/kg 體重 【🌟證據等級B】

4️⃣ 血糖與血壓：雙管齊下 🩸

• 血糖控制：優化血糖控制，能直接降低腎臟病風險或延緩惡化 【🌟證據等級A】。
  
  
• 血壓控制：如果安全許可，腎友的血壓目標建議控制在 <130/80 mmHg 【🌟證據等級A】。
  
  

• 血壓藥物選擇 (ACEi / ARB)：

• 若有高血壓且合併「中度蛋白尿」，建議使用 ACEi 或 ARB 類藥物 【🌟證據等級B】。
• 若有高血壓且合併「重度蛋白尿」或「腎功能低下 (<60)」，強烈建議使用ACEi 或 ARB 類藥物來保護腎臟與心臟！ 【🌟證據等級A】。
• ⚠️ 注意： 如果血壓、尿液白蛋白、腎功能都正常，不建議為了「預防」而提早吃這類血壓藥 【🌟證據等級A】。

• ⚠️ 用藥小知識： 吃這類藥物若發現肌酸酐 (Creatinine) 輕微上升 (≤ 30%) 是正常的，不需要停藥喔！ 【🌟證據等級A】。
  
  

5️⃣ 護腎神藥：新一代藥物登場 💊

現代醫學進步，我們有了更多能「直接保護腎臟」的武器！

• SGLT2 抑制劑 (排糖藥)：第二型糖尿病合併腎臟病友，若 eGFR ≥ 20，強烈建議使用！能減少腎病惡化與心血管事件，且可持續用到洗腎前 【🌟證據等級A】。
  
  
• GLP-1 受體促效劑 (腸泌素)：建議用於第二型糖尿病合併腎臟病友，能降低心血管風險並減緩腎病惡化 【🌟證據等級A】。
  
  
• 非類固醇型 MRA (Finerenone)：若有蛋白尿且 eGFR ≥ 25，建議使用這類新型藥物來保護心臟與腎臟 【🌟證據等級A】。
  
  
• 雞尾酒療法 (合併治療)：對於有蛋白尿 (≥ 100 mg/g) 的病友，醫師可能會考慮同時併用 SGLT2 抑制劑與 Finerenone，雙管齊下效果更好 【🌟證據等級B】。

6️⃣ 特殊族群照護 🤰

• 備孕與懷孕女性：許多護腎藥物 (如 ACEi, ARB, SGLT2i) 對寶寶有害。若有懷孕計畫，請務必與醫師討論，在受孕前轉換成安全的藥物 【🌟證據等級B】 。

7️⃣ 嚴重腎病與洗腎後的治療 🏥

• 嚴重腎功能低下 (eGFR < 20)：如果還沒洗腎，可以安全續用 SGLT2 抑制劑來延緩 CKD 惡化 【🌟證據等級B】 
  
  
• 洗腎病友：可以安全使用或續用 GLP-1 (腸泌素) 療法，有助於降低心血管風險 【🌟證據等級C】 。

8️⃣ 什麼時候該找腎臟專科醫師？👨‍⚕️

術業有專攻，以下情況我們會協助轉診給腎臟科醫師共同照護：

• 必轉診情況：尿液白蛋白快速增加、腎功能快速下降，或是 eGFR < 30 【🌟證據等級A】 
  
  
• 建議轉診：腎臟病原因不明，或治療上有困難時 【🌟證據等級B】 。

💡 承恩院長小叮嚀： 腎臟病的照護需要長期抗戰，遵從醫囑、定期追蹤、吃對藥物，就能擁有「腎」利人生！如果您對上述的治療有疑問，歡迎來門診與我們討論喔！

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11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026

💦泡泡尿別輕忽！我的蛋白尿會不會好(4)

                         

作者：劉承恩

診間暖心對話｜關於蛋白尿的治療預後

聽完詳細說明後，李大哥眼神閃爍著希望的光芒，誠摯地說：「醫師，您建議的治療方式我都願意全力配合！只是...」他微微前傾身子，「我真的很想知道，我的蛋白尿有沒有機會完全恢復正常呢？」

我輕輕將病歷本合上，溫和地回應：「李大哥，您這麼積極配合治療真的很棒！蛋白尿就像身體發出的訊號，能不能穩定下來，還要看看您當初發病的原因～也要注意腎臟以外器官的併發症...」

💧 蛋白尿的預後與併發症分析

🎯 預後關鍵因素

研究顯示，早期發現 + 積極治療 是影響蛋白尿患者預後的關鍵！💡

蛋白尿程度常被視為多種疾病的預後指標，舉例如下：

疾病類型與預後指標 💢

🧬 IgA腎病變：蛋白尿越高 → 不良預後風險越高

🧓 慢性腎臟病（CKD）：蛋白尿量與疾病進展成正比

🧪 膜性腎病變：存在蛋白尿即提示預後不佳

🧫 腎移植後：蛋白尿 ↑ → 死亡率↑、移植腎存活率↓

🤰 子癲前症：蛋白尿反映母體與胎兒的風險

🚨 潛在併發症風險

蛋白尿不只是腎臟的問題，它可能影響全身多個系統，需小心監測⚠️！

🫀 心血管系統：💔 冠心病風險 ↑：微白蛋白尿 ↑50%，巨量 ↑數倍

🧠 腦中風機率 ↑70%

🩸 凝血系統：🧬 處於高凝狀態，增加靜脈血栓風險

🌊 體液調控異常：🫁 肺積水與腳水腫：因血漿蛋白降低 → 體液外滲

🦠 感染風險：🧫 體液丟失導致免疫力下降 → 細菌感染機率升高

💔 腎臟惡化：⚡ 加速腎病進展💉 提高透析風險

⚠️ 其他嚴重風險：🔴 胃腸道出血⚰️ 整體死亡率提升

🕒 結論：

🧪 對於合併CKD的蛋白尿患者，建議每 3~6個月 追蹤： UPCR🧫 eGFR

📌 蛋白尿 ≠ 單純腎臟病症狀，而是全身風險的警訊！

💡 早期偵測 + 積極治療 + 整合照護 = 延緩惡化、提升存活！

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Proteinuria

2024年歐洲ESC高血壓治療指引

                         

作者：安馨楠梓內科診所劉承恩院長

歐洲高血壓治療指引的觀念變革

美國在2017年將高血壓定義下修至130/80毫米汞柱，台灣也在2022年跟進，將高血壓的診斷標準同步調整至130/80毫米汞柱，詳情可參考"2022年台灣高血壓治療指引"一文。但，歐洲對高血壓的標準就相對寬鬆。

近日，歐洲心臟學會（ESC）對高血壓的診斷標準進行了調整，將高血壓定義為診間血壓140/80毫米汞柱、居家血壓135/85毫米汞柱。但是，引入了一個新的血壓類別，即Elevated BP (血壓偏高) ，定義為診間收縮壓120–139 mmHg 或舒張壓70–89 mmHg。

關於血壓偏高族群的界定是此次指引中的一項重要變革，這不僅有助於提升人們對血壓偏高危害的認識，也強化了高血壓防治與早期介入的意識，有助於更有效地預防和控制心血管疾病的發生。

高血壓相關器官傷害 (Hypertension Mediated Organ Damage, HMOD)

長期的高血壓會對器官造成損害，最終導致心血管疾病、腦血管疾病以及慢性腎臟疾病，這些都是全球慢性疾病負擔的主要因素。受到高血壓影響的器官包括心臟、大腦、腎臟、眼睛以及血管，這些器官會經歷結構和功能上的變化，進而受到損害。

血壓量測的方式與高血壓定義---診間血壓、居家血壓、動態血壓量測

所有的血壓測量結果都可能受到測量環境的影響，包括患者的姿勢、環境溫度、測量技術、設備的準確性以及患者的身體狀況等因素。為了確保準確的診間血壓測量，指引建議遵循標準化的測量方法。

居家血壓監測 (Home blood pressure measurement, HBPM) 是一種在診間外測量血壓的方法，患者使用經驗證的血壓計---通常是上臂袖帶裝置，自行在家中測量血壓。對於居家血壓監測，應採用一致且標準化的方法以確保測量結果的可靠性。

動態血壓監測 (Ambulatory blood pressure measurement, ABPM) 是一種在診間外使用全自動設備進行的血壓測量，通常持續 24 小時。這些設備在固定時間間隔內自動測量血壓。

白天（通常從早上7點到晚上11點）每15到30分鐘測量一次，夜間（通常從晚上11點到早上7點）每30到60分鐘測量一次。該系統通常提供白天、夜間和24小時的平均血壓數據。

為了保證測量的有效性，至少70%的記錄需可用，通常在24小時內至少需要27次有效測量。理想情況下，還應包括7次夜間血壓讀數。然而，最新研究顯示，如果無法獲取更多數據，白天和夜間至少分別有8次和4次讀數也可能足夠。

在使用ABPM的平均數據（無論是24小時、白天或夜間）之前，應先檢查每次測量的原始數據，以確認是否有異常或錯誤值。同時，應記錄活動時間日誌（如用餐和運動）以及睡眠時間，這有助於解讀數據。

診間血壓、居家血壓和動態血壓測量對高血壓的診斷門檻的比較

不同場合的高血壓門檻是基於在診間採用標準化血壓測量方法的假設。然而，在日常臨床環境中，診間血壓測量往往未遵循標準化流程。在這種情況下，日常診間的血壓讀數可能會比採用標準化方法測量的結果高出5到10毫米汞柱。

高血壓或血壓偏高的診斷需要通過診間外的測量（如居家血壓監測 HBPM 或動態血壓監測 ABPM）進行確認，或者至少需要進行一次後續的診間血壓測量來確定診斷。

若非高血壓，目前尚無足夠證據證實降血壓藥物治療的有效性與安全性。

若屬於血壓偏高，建議進行風險分層，以識別那些具有較高心血管風險的個體，從而決定是否需要進行降血壓藥物治療。

若診斷為高血壓，當心血管風險足夠高時，應考慮開始降血壓藥物治療。

確認高血壓診斷的流程

診間血壓可以當作篩檢，但診間外的血壓測量（如居家血壓監測 HBPM 或動態血壓監測 ABPM）才是確認血壓升高或高血壓的首選方法。對於首次篩檢中收縮壓超過160毫米汞柱和/或舒張壓超過100毫米汞柱的個案，建議迅速進行重新評估（幾天到幾週內，但不超過1個月），最好使用ABPM或HBPM進行確認。

如果篩檢時血壓超過180/110毫米汞柱，則需要排除高血壓急症，並根據情況進行適當處理並立即開始藥物治療。對於那些篩檢時血壓超過180/110毫米汞柱但沒有高血壓急症的個案，應在開始治療之前迅速確認，最好在一周內完成。

風險評估與治療目標

以下疾病與心血管疾病（Cardiovascula disease, CVD）風險相關，因此，伴隨這些情況的高血壓患者可開始降壓治療。這些情況包括中度或重度慢性腎臟病（Chronic kidney disease, CKD）、已確診的心血管疾病（冠心病、腦血管疾病、周邊動脈疾病或心臟衰竭），合併高血壓相關器官損傷（HMOD），以及糖尿病和家族性高膽固醇血症。

針對一般人群開發的風險預測模型（如SCORE2和SCORE-OP）可用來預測10年的CVD風險。對於沒有上述高風險條件但血壓升高的成人，建議使用這些風險預測模型來幫助決定是否需要進行降壓治療。這些模型比臨床判斷或單純列舉風險因素的方式更準確。

當患者被診斷為高血壓（診間血壓持續 ≥140/90 mmHg）時，無論其心血管風險如何，均建議開始降血壓治療---包括生活型態調整和藥物治療。生活型態的改變是首要的治療步驟，必須強調其對患者的重要性，然而，藥物治療也是不可或缺的部分。

對於血壓偏高的患者---診間血壓120~139/70~89 mmHg，則需要根據心血管風險分層來決定是否啟動降壓藥物治療。如果他們並不屬於心血管疾病高風險群體（10年CVD風險<10%）且沒有其他高風險共病症，建議進行生活型態調整。

以下情況下建議啟動藥物治療：

1. 收縮壓 130-139 mmHg 且屬於高危險群患者（如確診冠狀動脈疾病、糖尿病、慢性腎臟病、家族性高膽固醇血症或存在高血壓導致的靶器官損傷）。
2. 收縮壓 130-139 mmHg 且 10 年心血管風險 ≥10%。
3. 收縮壓 130-139 mmHg 且 10 年心血管風險為 5%~10%，但有額外風險因子者。

若這些患者在經過 3 個月的生活型態調整後，血壓仍未達標，則應啟動降壓藥物治療。

不同族群的血壓目標

為了降低心血管疾病風險，建議大多數成人的治療後收縮壓目標應維持在120~129 mmHg之間，前提是患者能良好耐受治療。

在治療耐受性較差且無法達到收縮壓120~129 mmHg的情況下，建議目標收縮壓應遵循「盡可能合理降低」(as low as reasonably achievable)的原則。

糖尿病：對於正在接受降壓藥物治療的糖尿病患者，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定在120~129 mmHg。

慢性腎臟病：對於接受降壓藥物治療且eGFR大於30 mL/min/1.73 m²的中度至重度慢性腎病成人，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定為120~129 mmHg。對於eGFR較低或已進行腎移植的患者，建議制定個人化的血壓目標。

腦血管疾病：對於確診血壓 ≥130/80 mmHg且有短暫性腦缺血發作或中風病史的患者，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定為120~129 mmHg，以降低心血管疾病風險。

老年患者：建議對於年齡在85歲以下且不屬於中度至重度虛弱的老年患者，其血壓升高和高血壓的治療應遵循與年輕人相同的指導方針，前提是降壓治療能夠良好耐受。如果治療效果良好，建議在85歲以上時仍然維持終身的降壓藥物治療。

若治療前有症狀姿勢性低血壓，年齡85歲以上，臨床上顯著的中度至重度虛弱，或預期壽命有限（3年以內），血壓降壓治療應僅考慮在≥140/90 mmHg的情況下進行，可適當放寬收縮壓控制目標至＜140 mmHg。

2024歐洲ESC高血壓治療策略

對於高血壓，建議使用單顆複方藥物進行降壓治療，以減少服藥負擔，進而提高患者的藥物遵從性和持續性，治療劑量可從低劑量開始調整到高劑量。

若無法控制，建議使用單顆三成分藥物進行降壓治療，治療劑量同樣可從低劑量開始調整到高劑量。

起始單方藥物可使用在血壓偏高患者(120/79~139/89毫米汞柱)、中重度脆弱、姿勢性低血壓或年紀85歲以上患者。

藥物種類可以選用A---血管張力素轉化酶抑制劑(ACE inhibitor，ACEi)和血管張力素受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers, ARB)、C---鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blockers, CCB)和D---利尿劑(Diuretic)。

B---β阻斷劑(Beta blocker, βB)可於任一階段加入，特別適用於有心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭和心跳過快的患者。

頑固性高血壓常見於慢性腎臟病患者中，由於醛固酮過量引起的鈉滯留和血容量擴張。因此，可考慮將hydrochlorothiazide替換為長效chlorthalidone可以改善血壓控制。

大多數頑固性高血壓患者需要添加非一線降壓藥物。在這些藥物中，低劑量的Spironolactone （每日25–50 mg）應該優先考慮。對於頑固性高血壓和2型糖尿病的患者，Spironolactone （每日25–50 mg）可減少血壓和尿蛋白。然而，由於抗雄激素副作用（約6%的患者出現乳房脹痛或男性乳腺發育、陽痿和女性月經不規則），Spironolactone的耐受性可能有限。對於具有顯著腎功能損害的患者，Spironolactone的療效和安全性尚未確立。此外，Spironolactone與腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)併用時，會增加高血鉀的風險。

如果因抗雄激素副作用無法耐受，可以考慮使用 Eplerenone（每日50–200 mg），每日兩次給藥，以達到降壓效果。

在沒有已知適應症的情況下，應考慮使用β-阻滯劑作為抗藥性高血壓的治療，儘管它們的降壓效果似乎不如Spironolactone強。Amiloride和Clonidine也有數據表明其降壓效果與Spironolactone相當。其他用於降壓的藥物還包括其他中樞作用的降壓藥，如Methyldopa、Hydralazine、Aliskiren、Minoxidil、Triamterene和利尿劑。

由高血壓引發的心血管疾病是一個持續風險變化的過程，而不是簡單的正常血壓和高血壓之間的二元切換。越來越多的證據表明，對於那些心血管疾病風險較高但血壓尚未達到高血壓診斷標準的人群，降血壓藥物對改善心血管疾病預後具有正面效果。

因此，2024年歐洲心臟病學會（ESC）的治療指引相比早期版本，更強調與致命性和非致命性心血管疾病相關的實證，而不僅僅將降低血壓作為唯一目標。

換言之，無論是透過生活型態的調整還是藥物治療，最終目標應是實際改善心血管疾病的預後，而不僅僅是數字上的血壓下降。

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2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension

三強聯手：相得益彰，互補不足---SGLT2i, RASi, ns-MRA 治療的加成與互補

                     

作者：安馨楠梓內科診所劉承恩院長

糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向

糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向可以從血液動力學、代謝控制以及抑制發炎和纖維化這三個方面著手。

腎素-血管張力素系統阻斷劑（Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RASi）和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）有助於改善血液動力學。

SGLT2i和第一型升糖素樣肽受體促效劑（Glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP1-RA）有助於代謝控制。

非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist，ns-MRA）則對抑制發炎和纖維化有顯著效果。

綜合這些治療方式，可以有效管理糖尿病合併慢性腎臟病的複雜病情，提升患者的生活品質。

RASi和SGLT2i保護腎臟的原理

在藥物使用上，最擔心的是藥物之間的交互作用，這可能會對身體造成負擔或傷害。以RASi和SGLT2i在腎絲球的作用機制來說，RASi是擴張出球小動脈，而SGLT2i則是收縮入球小動脈。這兩者的聯合作用可以相輔相成，有效降低腎絲球壓力，達到保護腎臟的效果。

RASi和SGLT2i相輔相成的研究證據

根據SGLT2i在糖尿病患者的心血管研究顯示，不論是Canagliflozin（可拿糖Canaglu）、Dapagliflozin（福適佳Forxiga）還是Empagliflozin（恩排糖Jardiance），合併使用RASi可以顯著減少心血管風險。具體數據顯示，合併使用RASi可以減少42%的風險，而單獨使用SGLT2i則僅能減少29%的風險。這表明，兩者合併使用在心血管保護方面具有更顯著的效果。

ns-MRA和SGLT2i相輔相成的研究證據

同樣地，根據非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（ns-MRA）在糖尿病患者的心血管研究顯示，合併使用SGLT2i比未合併使用SGLT2i可以更顯著地減少心血管不良事件、心衰竭住院、肌酸酐（Creatinine）倍增和eGFR惡化40%幅度的風險。然而，由於研究中SGLT2i使用者的比例不高，因此雖然有減少風險的趨勢，但尚未達到統計學上的顯著意義。

不僅如此，研究顯示，ns-MRA在未使用SGLT2i的情況下，可以使白蛋白尿（UACR）下降32%。在合併使用SGLT2i的情形下，除了SGLT2i本身帶來的降蛋白尿效果外，ns-MRA還能進一步降低37%的蛋白尿，兩者效果是加乘的。這意味著合併使用ns-MRA和SGLT2i在減少蛋白尿方面具有顯著的協同作用，能夠提供更強的腎臟保護效果。

SGLT2i可以減少RASi和ns-MRA造成高血鉀的副作用

使用RASi和ns-MRA最令人擔心的是高血鉀的副作用，部分患者甚至因嚴重高血鉀而不得不停用這些藥物。然而，研究顯示，合併使用SGLT2i可以通過腎臟利尿作用減少高血鉀發生的機會。因此，SGLT2i在一定程度上可以彌補RASi和ns-MRA在高血鉀副作用方面的不足，為患者提供更安全的治療選擇。

結語

在血液動力學、代謝控制和抑制發炎纖維化等三個面向，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯手可以達到保護腎臟的效果。具體來說，RASi和SGLT2i透過調控入球和出球小動脈來降低腎絲球壓力，從而延緩腎臟惡化。合併使用ns-MRA和SGLT2i不僅能有減少心血管事件與腎臟惡化風險的趨勢，還能進一步降低蛋白尿。

然而，使用RASi和ns-MRA的主要副作用是高血鉀，合併使用SGLT2i有助於降低高血鉀的發生風險。此外，SGLT2i使用過程中可能因脫水而活化RAS系統，這一作用可以被RASi抵銷。

總之，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯合使用，能夠在多個層面上相輔相成，互補不足，提供更全面和有效的腎臟保護。這種多重治療策略能夠最大限度地提升治療效果，改善患者預後。

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KDIGO-2024-CKD-Guideline

糖尿病腎病變治療的驚奇四超人

                    

作者：安馨楠梓內科診所劉承恩院長

慢性腎臟病的風險評估

慢性腎臟病的風險評估主要依據腎絲球過濾率（eGFR）和尿液白蛋白尿（UACR）的結果綜合判斷。當eGFR值越低，表示腎功能越差；而UACR值越高，則表示尿中白蛋白排泄越多，這兩項指標皆顯示出腎臟受損的程度和風險的高低。換句話說，eGFR降低和UACR升高都代表著慢性腎臟病風險增加，是醫生判斷病情及制定治療計劃的重要依據。

慢性腎臟病的治療首重生活型態調整

生活型態的調整是全面性照護的基石，包含健康飲食、適量運動、戒菸及體重控制等方面。對於慢性腎臟病(CKD)患者，採用綜合治療策略能有效降低疾病惡化的風險，並減少腎衰竭、心血管疾病死亡及心臟衰竭等併發症的發生率。這需要以病人為中心的多專科治療團隊共同合作，提供全面性的照護，包括飲食指導、藥物管理、健康教育及諮詢等，確保每位患者能獲得最佳的健康管理和支持。

慢性腎臟病的第一線治療-腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)

排糖藥SGLT2i (恩排糖®Jardiance、福適佳®Forxiga)和血壓藥RASi有強力證據顯示能延緩慢性腎臟病(CKD)的惡化。當使用影響血液動力學的治療方法（如RASi和SGLT2i）時，通常預期在治療初期會出現腎絲球過濾率(eGFR)的下降情況。若eGFR相較於基線下降≥30%，這被認為是非預期下降，需進一步評估患者的情況以確定是否需要調整治療方案。這些藥物的正確使用對於減緩CKD的進展和減少相關併發症的風險至關重要，因此，患者應在醫療專業人員的密切監測下進行治療。

在SGLT2i使用初期，可能會發生腎絲球過濾率（eGFR）的下降，但這種情況是可逆的，不需要暫停SGLT2i治療。即使已接受SGLT2i治療的患者eGFR降至20 ml/min/1.73m²以下，除非出現不耐受症狀或計劃接受腎臟替代療法（RRT），仍建議繼續使用該藥物。這種治療方案有助於延緩CKD的惡化，並提供長期的腎臟保護效益。

慢性腎臟病的併發症治療-第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)

在ns-MRA治療中的Finerenone (可申達®Kerendia)建議使用條件如下：當腎絲球過濾率（eGFR）≥25時開始使用，當血鉀水平（K）≤5時開始使用，避免在K>5.5的情況下使用。研究顯示，Finerenone在實驗中可以減少末期腎臟疾病的發生率達到20%，並能夠降低心衰竭住院率22%。

此外，GLP-1RA中的Semaglutide (胰妥讚®Ozempic)已經證實在糖尿病腎病變患者中可以減少腎功能惡化，建議可與其他治療藥物合併使用，以提供更全面的保護和治療效果。

慢性腎臟病治療的驚奇四超人

過去，對於慢性腎臟病的照護僅限於控制血壓和血糖。然而，隨著醫學的進步，現在我們有了多種藥物，如RASi、SGLT2i、nsMRA和GLP-1RA，這些藥物不僅能有效控制心臟和腎臟的惡化風險，還能顯著減緩腎絲球過濾率的下降速度。

傳統上，慢性腎臟病患者合併巨量蛋白尿患者的腎絲球過濾率每年可能惡化10 mL/min/1.73m2，但現在透過這些先進藥物的使用，腎絲球過濾率的惡化速度甚至可以降至每年1至2mL/min/1.73m2，這對於慢性腎臟病患者來說無疑是一個福音。這些創新治療方法顯著提升了患者的生活品質，減少了併發症的發生率，並且延緩了疾病的進展。

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2024年美國糖尿病治療指引：抗血栓治療與心血管保護指南揭曉！

                       

讀者：劉承恩

抗血小板藥物

10.34 對於曾經罹患糖尿病和動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的患者，建議每日使用阿司匹林(Aspirin)75~162毫克，以進行次級預防。證據等級為A。

10.35a 對於患有動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)且有明確阿司匹林過敏病史的患者，建議每日使用75毫克的Clopidogrel (商品名Plavix保栓通)進行次級預防。證據等級為B。

10.35b 對於糖尿病患者在急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)或急性缺血性中風(acute ischemic stroke)以及暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)後，建議使用低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑(傳統的Clopidogrel，商品名Plavix保栓通，以及新一代抑制劑包括Ticagrelor，商品名Brilinta百無凝與Prasugrel，商品名Efient抑凝安)的雙重抗血小板治療。治療時程應由包括心血管或神經專科醫師的跨專業醫療團隊，根據患者各自的病情進行評估和制定。證據等級為E。

10.36 對於穩定型冠狀動脈疾病(Coronary artery disease, CAD)或周邊動脈疾病(Peripheral artery disease, PAD)，且出血風險較低的個人，可考慮使用阿司匹林搭配低劑量Rivaroxaban(商品名Xarelto拜瑞妥)的合併治療，以預防重大四肢和心血管不良事件。證據等級為A。

10.37 對於合併高風險心血管疾病的糖尿病患者，在詳細討論治療好處以及可能增加的出血風險後，在醫病共享決策的前提下，每日給予75~162毫克的阿司匹林作為初級預防是一個可行的選擇。證據等級為A。

心血管疾病的篩檢

10.38a 對於無症狀的糖尿病患者，不建議進行冠狀動脈疾病的例行篩檢，因為篩檢並未改善預後，只要專注於治療ASCVD風險因子即可。證據等級為A。

10.38b 若出現以下臨床情況考慮進行冠狀動脈疾病的檢查：1.非典型心臟症狀(例如腸胃不適、非典型胸痛、暈厥、呼吸困難)。2.相關血管疾病的徵兆和症狀，包括頸動脈雜音、暫時性腦缺血、中風、跛行或周邊動脈疾病。3.心電圖異常(例如出現Q波)。證據等級為E。

10.39a 罹患糖尿病的成年人增加心臟衰竭的風險，包括”無症狀”合併心臟結構或功能異常的B級心臟衰竭，或”有症狀”合併心臟結構或功能異常的C級心臟衰竭。考慮藉由測量B型利鈉利尿胜肽(B-type natriuretic peptide, BNP)或氮端原生B型利納利尿胜肽(N-terminal pro-BNP, NT-ProBNP)來篩檢糖尿病成年人，以預防進展至C級心臟衰竭。證據等級為B。

10.39b 對於糖尿病患者，即使未出現心臟衰竭症狀，但在BNP或NT-ProBNP檢驗異常的情況下，建議進行心臟超音波檢查(echocardiography)以進一步評估是否為B級心臟衰竭(無症狀合併心臟結構或功能異常)。證據等級為A。

10.40 對於年齡超過50歲的糖尿病患者，即使在無症狀的情況下，任何部位的微血管疾病、足部併發症(例如足部麻木、刺痛、潰瘍、壞疽…)以及由糖尿病引起的器官損害(例如腦部、心臟、腎臟、神經、眼睛…)，建議測量上臂與腳踝的血壓比值測量(Ankle-brachial index, ABI)做為周邊動脈疾病的篩檢，此舉有助於早期發現及治療，從而預防心血管和肢體相關疾病的進展。證據等級為A。對於糖尿病患者病程超過10年的個體，應考慮進行周邊動脈疾病的篩檢。證據等級為B。

心血管疾病的治療

10.41 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或腎臟疾病的患者，建議選擇具有明顯心血管疾病好處的葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)或GLP-1 受體促效劑(Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA)，以降低心血管風險並控制血糖。證據等級為A。

10.41a 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD、多個ASCVD風險因子或糖尿病腎病變的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i，能夠有效降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)和心臟衰竭住院風險(heart failure hospitalization, HHF)。證據等級為A。

10.41b 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的GLP-1RA，能夠有效降低MACEs風險。證據等級為A。

10.41c 對於患有第2型糖尿病且已確診有ASCVD或多個ASCVD風險因子的患者，可以考慮合併使用經過臨床試驗驗證具有明確心血管好處的SGLT2i和GLP-1RA。這種組合治療方案可以更加減少心血管和腎臟不良事件的風險。證據等級為A。

10.42a 對於患有第2型糖尿病且已確診有「保留收縮分率」 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)或「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)的患者，建議選擇經過臨床試驗驗證具有明確好處的SGLT2i(包括SGLT1/2i)，以降低心臟衰竭惡化和心血管死亡風險。證據等級為A。

10.42b 對於患有第2型糖尿病且已確診有HFpEF或HFrEF的患者，建議使用對這類族群有明確好處的SGLT2i，以改善心臟衰竭症狀、減少身體活動限制並增加生活品質。證據等級為A。

10.43 對於患有第2型糖尿病且合併慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)與蛋白尿的患者，在接受最大耐受劑量的血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker, ARB)治療後，建議添加finerenone(一種非類固醇礦物質皮質素受體拮抗劑non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, ns MRA)，以改善心血管預後並降低慢性腎臟疾病惡化的風險。證據等級為A。

10.44 對於患有糖尿病且確診有ASCVD或年齡超過55歲並具有額外心血管風險因子的患者，建議使用ACEi或ARB治療，以降低心血管事件和死亡風險。證據等級為A。

10.45a 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議採用指引推薦的藥物治療，同時實施跨領域的照護，其中應包括心血管專科醫師，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。

10.45b 對於患有糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭的患者，建議使用ACEi/ARB和β阻斷劑(Beta blocker, βB)，以降低進展至有症狀C級心臟衰竭的風險。證據等級為A。

10.45c 對於患有第2型糖尿病且屬於無症狀B級心臟衰竭或存在高風險或已確診心血管疾病的患者，建議使用SGLT抑制劑(包括SGLT2i或SGLT1/2i)治療，以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。

10.45d 對於患有第2型糖尿病且合併糖尿病腎病變的患者，建議使用finerenone(商品名Kerendia, 可申達)以降低心臟衰竭住院風險。證據等級為A。

10.45e 對於患有糖尿病且合併心肌梗塞和有症狀的C級心臟衰竭的患者，治療指引的藥物建議類似沒有糖尿病的患者，包括ACEi/ARB、礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)、βB和SGLT2i。證據等級為A。

10.46 對於患有第2型糖尿病且心臟衰竭穩定的患者，如果估計的腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)保持在>30 mL/min/1.73 m2，可以繼續使用Metformin進行降血糖治療，但在心臟衰竭不穩定或住院的患者中應避免使用。證據等級為B。

10.47 對於患有第1型糖尿病以及第2型糖尿病且容易出現酮酸中毒的患者，或者那些遵循生酮飲食並接受SGLT抑制劑治療的患者，應該提供相關教育，以使他們能夠正確面對酮酸中毒的風險、徵兆，並了解風險管理的方法。同時，患者應該獲得適當的工具，以進行精確的酮酸測量，例如血清β-羥基丁酸酯(serum β-hydroxybutyrate)。證據等級為E。

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2024年美國糖尿病治療指引：糖尿病血壓控制的關鍵策略

                     

讀者：劉承恩

糖尿病患者高血壓的篩檢與診斷

10.1 每次患者回診時應進行血壓測量。如果發現患者的血壓升高(收縮壓為120-129毫米汞柱，舒張壓<80毫米汞柱)，應該進行多次測量，包括選擇另一天進行測量，以確定是否存在高血壓 (證據等級A)。

高血壓的定義為收縮壓≥130毫米汞柱或舒張壓≥80毫米汞柱。為了進行高血壓的診斷，建議在兩個或更多時間點進行血壓測量，並計算兩次或更多的血壓數值平均 (證據等級A)。

對於收縮壓≥180毫米汞柱和舒張壓≥110毫米汞柱，且存在心血管疾病的患者，可以在單一次求診中確診高血壓 (證據等級E)。

10.2 所有患有高血壓和糖尿病的患者，在接受適當的教育和指導後，應學會在家中自行量測血壓 (證據等級A)。

糖尿病患者高血壓的治療目標

10.3 對於患有糖尿病和高血壓的患者，應透過醫病共享決策制定個別化的血壓目標。在這個過程中，需要考慮心血管風險、抗高血壓藥物可能的不良反應，以及患者的個人偏好 (證據等級B)。

10.4 在安全和可耐受的情況下，治療中的血壓目標值應設定為收縮壓<130毫米汞柱和舒張壓<80毫米汞柱 (證據等級A)。

10.5 對於懷孕期間患有糖尿病和慢性高血壓的患者，啟動或調整治療的血壓閾值可設定為140/90毫米汞柱。與僅在嚴重高血壓時才開始治療相比，這種處置方式有更好的懷孕預後，同時不會增加新生兒體重低於懷孕週數所期望出生體重的風險 (證據等級A)。

目前有關血壓最適下限的證據有限，但在血壓低於<90/60毫米汞柱時，治療的強度應該減弱 (證據等級E)。建議將孕婦的血壓目標設定在110–135/85毫米汞柱，以減少高血壓惡化的風險 (證據等級A)。

糖尿病患者高血壓的治療策略

糖尿病患者高血壓的治療策略-生活型態介入

10.6 對於血壓>120/80毫米汞柱的人，生活方式的調整包括在適當的情況下減輕體重，採用DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食，包括減少鈉攝取並增加鉀攝取，節制酒精攝取，戒煙以及增加運動 (證據等級A)。

糖尿病患者高血壓的治療策略-藥物使用

10.7 已確認診間血壓≥130/80毫米汞柱的患者需要調整藥物治療，以達到建議的血壓目標<130/80毫米汞柱 (證據等級A)。

10.8 在診間裡，當確認糖尿病患者的血壓≥150/90毫米汞柱時，除了進行生活型態的調整外，應儘早採用並即時調整兩種降血壓藥物或複方藥物 (single-pill combination, SPC)，以降低患者心血管事件發生的風險 (證據等級A)。

10.9 高血壓治療應該包含已被證實可降低糖尿病患者心血管事件風險的藥物種類 (證據等級A)。在糖尿病患者且存在冠狀動脈疾病的情況下，建議首選高血壓治療藥物為血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker, ARB) (證據等級A)。

10.10 通常需要多種藥物治療才能達到血壓目標。然而，不應該使用ACEi和ARBs的組合，也不應該使用ACEi或ARBs(包含angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)與直接腎素抑制劑(direct renin inhibitor, DRI)的組合 (證據等級A)。

10.11尿液白蛋白尿(urinary albumin-to creatinine ratio, UACR) ≥300 毫克/克的糖尿病高血壓患者，首選治療是最大耐受劑量的ACEi或ARB (證據等級A)。UACR介於30~299毫克/克的糖尿病高血壓患者，首選治療是最大耐受劑量的ACEi或ARB (證據等級B)。若對某一類藥物無法耐受，應考慮替換為另一類藥物 (證據等級B)。

10.12 對於使用ACEi、ARB、礦物質皮質激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)或利尿劑治療的成年人，應在治療開始後的7~14天內以及至少每年監測一次血清肌酐酸(serum creatinine, SCr)/估算的腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)和血清鉀(serum potassium, K)的數值 (證據等級B)。

頑固高血壓

10.13 對於糖尿病高血壓患者，若在使用三種不同種類的抗高血壓藥物(包括利尿劑)治療後無法達到預定的血壓目標，可以考慮添加MRA治療 (證據等級A)。

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