讀者：劉承恩
1.台灣慢性腎臟病流行病學
根據美兆健康管理機構針對462,293名年齡在20歲以上的受評者，進行腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate，GFR)的檢查。結果顯示台灣慢性腎臟病不同階段的盛行率如下：第1期為1%、第2期為3.8%、第3期為6.8%、第4期為0.2%、第5期為0.1%。總體而言，慢性腎臟病患者的盛行率達到11.9%。
台灣的末期腎臟病發生率，從2000年的每百萬人口331人，上升至2018年的每百萬人口523人。而盛行率也自2000年的每百萬人口1,449人，增加至2018年的每百萬人口3,587人。
目前，血液透析仍然是台灣末期腎臟病患者主要的透析治療方式。關於透析盛行率，使用腹膜透析的比例自2000年的6.6%逐步增加，達到2011年的9.6%，之後有所下降，至2018年為8.1%。根據年齡區分，可以觀察到腹膜透析在40歲以下年齡組別中的使用率最高。
在2005年至2018年期間，台灣的腎臟移植率介於每百萬人口10.4人至13.6人之間。腎臟移植的主要來源主要是來自已故捐贈者的屍腎，其中在2014年至2017年期間，屍腎佔總腎臟移植的比率約為60%，而活腎捐贈約佔40%。
2.慢性腎臟病診斷與篩檢
慢性腎臟病可根據GFR和尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值 (Urine Albumin-to-Creatinine Ratio，UACR)進行分期與風險評估。
初步建議使用血清肌酸酐來評估GFR。在某些特殊臨床情況下，可以考慮結合Cystatin C 來評估 GFR，因為Cystatin C 受肌肉量和飲食影響較少。
對於尿液白蛋白/肌酸比值(UACR)，超過每日30毫克可視為異常。這種異常值與未來可能出現腎功能下降、心血管疾病、急性腎損傷、需要透析治療以及死亡風險有關，尤其是在每日尿液中白蛋白超過300毫克的族群中。
建議於高危險族群進行篩檢，包括糖尿病、高血壓、心血管疾病、急性腎損傷病史、高血脂、抽菸、65歲以上以及肥胖患者。
3.慢性腎臟病營養照護與衛教
足夠熱量：建議男性 65 歲以下每天攝取熱量為33-35 kcal/kg，而65 歲以上則應攝取28-30 kcal/kg。女性 65 歲以下每天攝取28-30 kcal/kg，而大於 65 歲的女性則每天攝取25-28 kcal/kg。
低蛋白飲食：在CKD第4~5期患者中，如果有適當的腎臟營養衛教和患者的積極參與，可以考慮採用低蛋白飲食。每日蛋白質攝取建議量為0.6~0.8 g/kg/day，甚至極低蛋白飲食，每日攝取食物蛋白質0.3~0.4 g/kg，再加上胺基酸酮基衍生物(keto acid/amino acid analogs)，以確保每日總蛋白質攝取達到0.6~0.8 g/kg，可延緩進入透析治療的風險。
優質脂肪：強調健康脂肪的選擇，多元不飽和脂肪和單元不飽和脂肪豐富的油脂是首選，避免攝取反式脂肪酸。鼓勵患者多選擇自然含有n-3多元不飽和脂肪的魚類或植物油。
低磷：避免攝取高磷吸收率的乳製品和加工食品。在飲食過程中，可以考慮服用磷結合劑，這有助於有效降低磷的吸收，從而改善副甲腺亢進、預防骨質疏鬆症、降低心臟血管鈣化的風險，並對延緩腎功能惡化產生積極影響。
限鈣：每日鈣攝取量，包括飲食中的鈣攝取和鈣片，應保持在2000 mg以下。
低鈉：限制鈉攝取可以有助於控制血壓和降低尿蛋白。對於CKD 3~5期的患者，每日鈉攝取應小於2300毫克。
4.慢性腎臟病的藥物治療
血管收縮素轉化酶抑制劑(ACEi)或血管張力素II型受體拮抗劑(ARB)：成人患有糖尿病的慢性腎臟病患者，如果尿液白蛋白尿在30~300 mg/g之間，建議使用 ACEi 或 ARB。對於成人患有糖尿病或非糖尿病 CKD 患者，如果尿液白蛋白尿超過300 mg/g，建議使用ACEi或ARB。
碳吸附劑 (AST-120，Kremezin®)：對於某些特定族群的慢性腎臟病患者，我們認為口服顆粒型碳吸附劑（AST-120，Kremezin®）的使用可能有助於延緩慢性腎臟病的進展和減少進入透析的風險。這些特定族群可能包括患有慢性腎臟病且進展較快的患者，已經在使用ACEi/ARB的情況下，並且同時存在尿液白蛋白/肌酸酐比值 > 1.0 g/g 以及尿液中有陽性血尿反應的患者。
葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i)：對於第2型糖尿病患者，建議採用SGLT2i治療，這有助於減緩GFR的下降，降低末期腎臟病的風險以及減少與腎臟相關的死亡風險。對於非第2型糖尿病的慢性腎臟疾病患者，同樣建議使用SGLT2i治療，也可以幫助減緩GFR下降，減少末期腎臟病的風險，以及減少腎臟相關的死亡率。
第一型類升糖素胜肽受體致效劑Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RA)：對於合併第2型糖尿病和慢性腎臟疾病的心臟和腎臟的保護，長效 GLP-1RA可作為 SGLT2i以外的另一種選擇。對於使用 metformin 及 SGLT2i仍未達到血糖控制目標，或無法使用這兩種藥的糖尿病合併 CKD 患者，建議使用長效GLP-1RA。
Pentoxifylline：對於糖尿病腎臟病病人，建議使用 pentoxifylline 合併 ACEi/ARB，可能可以減緩腎臟功能惡化。
酮酸療法(Ketoanalogues of essential amino acids)：在代謝穩定的CKD 第 3-5 期患者，建議在臨床醫師監測下，以低蛋白或極低蛋白飲食搭配酮酸療法，能延緩進入透析、降低死亡風險。
Tolvaptan：建議快速進展自體顯性多囊腎患者併eGFR≥25ml/min/1.73m2，使用 Tolvaptan 治療，有降低 eGFR 下降、發生末期腎病或腎臟相關死亡事件的治療作用。
5.透析治療的時機與模式選擇
施行腎臟替代療法的時間一直沒有確切的規定，應該根據個人狀況來評估。當醫療藥物與方法難以控制尿毒引起的症狀和併發症，並且嚴重影響病患的生活質量或生命時，可以考慮開始進行腎臟替代療法。
對於CKD第五期的病患，我們建議運用醫病共享的決策過程，來選擇適合的腎臟替代療法，其中包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植以及安寧療護等選項。
對於末期腎臟病患者，建議優先考慮腎臟移植，因為這可以提供最佳的存活率和生活品質。根據2005年至2013年的統計數據，在台灣進行腎臟移植的病患，在移植後三年的存活率達到了93.72%，而腎臟本身的存活率則達到了83.08%。總體而言，腎臟移植病患最常見的死因包括感染(佔44.6%)、心血管疾病(佔21.7%)和癌症(佔12%)。
有關血液透析和腹膜透析預後的比較，多數研究結論指出：在腹膜透析的初期年份預後較佳，但隨著時間的推移，兩者的預後差異逐漸縮小。在進行透析前的前兩年內，腹膜透析病患的存活率較血液透析高，這可能是因為這群病患在開始透析前擁有較好的殘餘腎功能或相對年輕的緣故。然而，隨著透析時間的延長，腹膜的功能會逐漸下降，腹膜透析的優勢也逐漸減弱，因此兩種透析方式的整體存活率逐漸趨於一致。
6.慢性腎病合併高血壓之處理
對於慢性腎臟病患者，建議使用居家血壓測量來替代標準的診間血壓測量，作為高血壓診斷和治療追蹤的方法。根據居家血壓測量，我們建議將收縮壓目標設定在130mmHg以下；而根據診間標準血壓測量，我們建議將收縮壓目標設定在120mmHg以下。
對於患有糖尿病、CKD、中度到重度蛋白尿以及高血壓的病患，或者即便没有糖尿病，但卻罹患CKD和嚴重蛋白尿以及高血壓的患者，建議優先使用ACEi或ARB。然而，針對成年糖尿病患者伴隨CKD的情況，需避免同時使用雙重腎素-血管緊張素系統抑制劑(例如同時使用腎素抑制劑、ACEi和ARB)。
對於合併高血壓和蛋白尿的患者，建議使用ACEi或ARB，同時搭配利尿劑，並採用低鈉飲食。對於高血壓伴隨心臟衰竭的CKD患者，建議使用β受體阻斷劑。對於高血壓伴隨心絞痛和心跳過速的CKD患者，可以考慮使用鈣離子通道阻斷劑。
對於合併頑固性高血壓的CKD病人，建議併用利尿劑及其他高血壓藥物。對於 eGFR 小於30 ml/min/1.73m2，可以考慮合併亨利氏環利尿劑。合併頑固性高血壓CKD 病人的腎動脈交感神經阻斷術治療效果較非 CKD 病人差。
7.慢性腎病合併血脂異常
對於初次診斷為CKD的患者，建議在空腹時進行血脂檢查，包括總膽固醇(Total cholesterol, TC)、三酸甘油脂(Triglyceride, TG)、低密度膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C)和高密度膽固醇(High-Density Lipoprotein Cholesterol, HDL-C)。CKD患者通常伴隨較高的LDL-C或TG以及較低的HDL-C。
如果CKD患者的LDL-C超過100 mg/dL，應開始治療。治療目標是將LDL-C降至70~100 mg/dL以下，以減少心血管風險。未接受透析的CKD患者建議將LDL-C降低30-40%，可以明顯減少心血管風險。對於合併心血管疾病、腦血管疾病、周邊動脈血管疾病或糖尿病等共病症的CKD患者，建議將LDL-C降至<70 mg/dL。
對於未接受透析的CKD第3~5期患者，且LDL-C超過標準的患者，建議使用藥物，如statin或statin/ezetimibe，以降低心血管事件風險。對於那些即使使用最大耐受劑量的statin和ezetimibe仍無法達到LDL-C目標的動脈粥狀硬化患者，建議使用PCSK9抑制劑以降低心血管事件風險。雖然statin或statin與ezetimibe的聯合使用不會增加CKD患者患橫紋肌溶解症或肝功能異常的風險，但仍應謹慎使用，並注意藥物之間的相互作用和劑量調整。
8. 慢性腎病合併心血管疾病
CKD為冠狀動脈疾病 (Coronary artery disease, CAD) 的獨立危險因子，和非CKD病人相比，CKD病人發生急性冠心症 (Acute coronary syndrome, ACS) 時，出現典型胸痛症狀的比例較低，症狀較為不典型。發生心肌梗塞時，以非ST段上升的心肌梗塞 (non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)較為常見。
對於合併糖尿病的CKD患者，如果他們有穩定態冠心症，建議優先考慮最佳藥物治療，而不是過早進行介入性治療。早期侵入性心導管治療相對於保守藥物治療未能降低死亡或心肌梗塞風險，但可能增加中風和透析治療的風險。
對於CKD患者合併有心臟收縮功能不良心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，建議使用SGLT2i，可以減少心血管死亡和心臟衰竭住院風險。與enalapril相比，sacubitril/valsartan 可以更有效地改善HFrEF患者的心血管預後。
對於合併非瓣膜性心房顫動的CKD患者 (eGFR≥30ml/min/1.73m2)，如果CHA2DS2-VASc分數為男性≥1分或女性≥2分，建議首選新型抗凝劑 (novel oral anticoagulants，NOAC)。
對於CKD患者或需要透析的患者，如果發生急性缺血性腦中風，符合條件的情況下，可以考慮使用靜脈注射溶栓劑治療。如果存在大腦動脈阻塞，則可以考慮進行動脈內血栓切除術。如果存在嚴重頸動脈狹窄，並且符合其他條件，則可以考慮進行頸動脈內膜剝離手術以預防腦中風。
9. 慢性腎病合併腎性貧血
CKD貧血的定義是：男性血紅素濃度低於13 g/dl，非懷孕的女性則低於12 g/dl。初步評估可包括全血球計數、不同類型的白血球計數、網狀紅血球計數、鐵蛋白和運鐵蛋白飽和度等指標。如果出現大球性貧血，則可以考慮測量維生素B12和葉酸濃度。
當血紅素值介於9至10 g/dL時，可以考慮使用血紅素生成刺激劑。對於未接受透析的CKD患者，無需例行使用血紅素生成刺激劑以維持血紅素值在11 g/dL以上。不建議使用血紅素生成刺激劑來維持血紅素值在13 g/dL以上。
對於未透析的CKD患者，可以選擇口服或靜脈注射鐵劑。當鐵蛋白值≤500 ng/mL且攜鐵蛋白飽和度≤30%時，可以考慮使用鐵劑治療，並調整治療目標為鐵蛋白值不超過800 ng/mL和攜鐵蛋白飽和度不超過40%。
對於有高血磷且貧血的CKD患者，可以考慮輔助其他貧血治療的方式，如使用含鐵磷結合劑如(ferric citrate)。
口服缺氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑 (HIF-PH inhibitors) 是一種新型口服藥物，可作為替代的選擇，以維持慢性腎臟疾病或透析患者的血紅素水平。但對於具有心血管疾病、心臟衰竭、肺動脈高壓、多囊性腎病變或惡性腫瘤病史的患者，使用HIF-PH inhibitors前應謹慎評估，甚至避免使用。
10. 慢性腎病礦物質及骨病變 (CKD-MBD)
成人患者從CKD第3期開始應定期檢查鈣、磷、副甲狀腺素以及鹼性磷酸酶活性。對於兒童，建議從CKD第2期開始監測血清鈣、磷和副甲狀腺素值。
對於CKD第3-5D期患者，合併CKD-MBD症狀或骨質疏鬆危險因素的患者，如果骨密度結果會影響治療決策，可以考慮進行骨密度檢查/雙能X光吸收儀以評估骨折風險。
CKD第3-5D期患者適合接受骨切片檢查的情況包括不明原因骨折、持續性骨痛、不明原因的高血鈣和低血磷症、可能存在鋁中毒的情況以及之前接受過雙磷酸鹽治療的CKD-MBD患者。對於CKD第3-5D期患者，側腹部X光片可用於檢測是否存在血管鈣化。心臟超音波可以用於評估心臟瓣膜鈣化情況，也可以替代CT檢查來評估瓣膜。
應該將CKD第3-5D期患者高血磷值降至正常範圍，總日鈣攝取不應超過2000毫克。過量使用含鈣磷結合劑或活性維生素D可能導致高血鈣和血管鈣化。治療高磷血症時，可以單獨限制食物中磷的攝入或結合其他治療方式，而使用非含鈣磷結合劑可以避免過多攝入鈣。
對於iPTH值逐漸升高或持續高於正常上限的患者，應該從可能可以矯正的病因入手，包括高磷血症、低鈣血症、高磷酸鹽攝入和維生素D缺乏。建議CKD第3-5期尚未接受透析的患者，在副甲狀腺素升高和/或生理性維生素D濃度低於30 ng/mL時，進行每天800 IU維生素D₃的預防性治療。
對於需要降低PTH的CKD 第5期透析患者，建議使用擬鈣劑、骨化三醇或維生素D類似物，或它們的組合治療。在內科治療或藥物治療無效的情況下，可以考慮進行副甲狀腺切除術。
