2020年KDIGO慢性腎臟病併糖尿病臨床治療指引(圖文版)

               

讀者：劉承恩

整全的糖尿病與慢性腎臟病照護

建議所有患者進行血糖控制、血壓控制、血脂控制、運動衛教、營養衛教與戒菸衛教。多數患者需使用第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)和腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)。部分患者須使用阿斯匹靈(心血管疾病個案用於次級預防，高風險個案用於初級預防)，急性冠心症與血管整形術後使用雙重抗血小板治療。

腎素-血管張力素系統阻斷劑(RASi)

建議於糖尿病、高血壓與蛋白尿患者使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARB)，使用之後可逐漸調整到最大可耐受劑量(證據等級1B)。

其中糖尿病、蛋白尿但血壓正常患者，可"考慮使用"ACEi或ARB。建議使用ACEi、ARB的女性避孕，若預備懷孕或懷孕中的女性需停用此類藥物。

建議一次使用一種腎素-血管張力素系統(RAS)阻斷劑，合併使用ACEi、ARB或直接腎素阻斷劑(direct renin inhibitor, DRI)是有害的！礦物性皮質激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)對頑固性高血壓有效，但在慢性腎臟病後期患者可能造成高血鉀或腎絲球過濾率暫時性降低。遇到高血鉀，建議採用降鉀方式(飲食或藥物)處理，而非立刻減少或停用ACEi/ARB。

建議開始使用ACEi/ARB後2~4周追蹤鉀離子(K)與肌酸酐(Cr)，若血鉀正常、Cr增加<30%，則逐步將ACEi/ARB加量到最大耐受劑量。若出現高血鉀，則進行藥物回顧、衛教低鉀飲食，並且使用利尿劑、碳酸氫鈉或腸胃道陽離子交換樹脂降低血鉀。若Cr增加>30%，則需尋找急性腎衰竭(acute kidney injury, AKI)原因、補充體液容積、評估是否雙側腎動脈狹窄，並且檢視是否合併使用利尿劑或止痛藥(NSAID)。

血糖監控與治療目標

建議合併慢性腎臟病和糖尿病患者以HbA1c監測血糖(證據等級1C)。建議合併慢性腎臟病和糖尿病但未透析患者，在HbA1c <6.5%~<8%之間設定個人化目標 (證據等級1C)。

HbA1c監測頻率為糖尿病患者一年兩次，若血糖未達標或改變治療藥物可提高至一年四次。HbA1c的準確性在慢性腎臟病第4期、第5期與透析患者會減少準確性與可靠性。

持續性血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)和自我血糖量測(self-monitor blood glucose, SMBG)，在HbA1c可靠性降低的族群中提供可靠血糖指標，或可替代HbA1c。藉由持續性血糖監測可提供每日血糖範圍與低血糖時間，協助醫師精準調藥，避免低血糖。

慢性腎臟病後期糖尿病患者，使用口服降血糖藥物和胰島素，會增加低血糖風險。建議使用Metformin、 SGLT2i、GLP-1RA、DPP4i(需依照腎臟功能調整藥物劑量)等藥物降低患者低血糖風險。

如何個別化設定糖化血色素(HbA1c)目標

評估慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)分歧與嚴重度，大血管併發症(腦中風, 心肌梗塞, 周邊動脈阻塞)的嚴重或輕微，合併症的多或少，預期餘命的長或短，低血糖自覺與處置資源的充足與缺乏。

經由以上評估，個別化設定糖化血色素(HbA1c)目標為<6.5%或<8%。

生活習慣調整與介入

糖尿病與腎臟病未透析患者，限制每天每公斤0.8克蛋白質攝取(證據等級2C)。糖尿病與腎臟病患者，限制每天2克鈉攝取，或限制每天5克食鹽攝取(證據等級2C)。糖尿病與腎臟病患者，建議每週至少累積150分鐘中強度運動，或配合心血管和身體可耐受程度調整(證據等級1D)。糖尿病與腎臟病患者，建議戒菸(證據等級1D)。

營養上需多樣攝取富含蔬菜、水果、全穀類、纖維、堅果、植物性蛋白與不飽和脂肪酸的食物，減少攝取加工肉類、精製糖與含糖飲料。透過以病患為中心的醫病共享決策，結合營養師、衛教師一同參與，考量文化差異、食物耐受性、食物資源、烹飪技巧與方式、身體合併症和成本花費來擬訂營養處方。

運動方面需需考量年紀、種族、背景、身體共病症，避免久坐不動。對於跌倒風險較高患者，量身訂做合適的運動種類與鍛鍊強度。鼓勵肥胖、糖尿病和慢性腎臟病患者減重，尤其腎絲球過濾率大於30的患者。

降血糖治療方式

糖尿病合併慢性腎臟病(腎絲球過濾率大於30)優先使用SGLT2i(證據等級1A)和Metformin(證據等級1B)。糖尿病合併慢性腎臟病，使用SGLT2i和Metformin後血糖仍未達標或無法耐受，建議使用長效型GLP-1RA(證據等級1B)。

已經使用SGLT2i和Metformin若仍未達標或無法耐受，需考量臨床情境、病患喜好、共病症、腎功能和費用，選擇其他種類降血糖藥物，建議GLP-1RA優先使用。

Metformin

糖尿病合併慢性腎臟病(腎絲球過濾率大於30)建議使用Metformin(證據等級1B)。

Metformin降糖效果好，和TZD和SU降糖效力相同，但和SU與Insulin相比可減少低血糖風險。Metformin對減重可能有幫助，對心血管事件可能有保護作用。

使用Metformin需密切注意腎功能，eGFR小於60需密切追蹤、小於45需劑量減半，並小心乳酸中毒。其餘有腸胃道副作用，也須注意會干擾腸胃道吸收維生素B12。

第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (SGLT2i)

糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR大於30)建議使用SGLT2i (證據等級1A)。

SGLT2i可以減少減少主要心血管事件(major cardiovascular event, MACE)，減少心衰竭住院風險，並且減緩慢性腎臟病和蛋白尿進展。

SGLT2i使用上需注意，若有酮酸中毒風險(禁食、手術、虛弱)需暫停使用，若有低體液容積風險則考慮減少併用利尿劑(Thiazide, Loop)劑量。

第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (GLP1-RA)

糖尿病合併慢性腎臟病使用Metformin和SGLT2i仍無法達到血糖目標，或無法耐受藥物，建議使用長效型GLP-1RA (證據等級1B)。

長效型GLP-1RA可改善血糖與HbA1c，減少主要心血管事件(MACE)，腎臟方面可以幫助減少蛋白尿並保存eGFR，對減輕體重和降低血壓有幫助。

腸胃道副作用可透過”起始低劑量並逐漸調高”而減少，注意不可和DPP4i併用，並且避免使用在甲狀腺髓質瘤風險個案和急性胰臟炎病史個案。

自主照護衛教計畫

糖尿病合併慢性腎臟病患需要有結構性的自主照護衛教計畫(證據等級1B)。包括衛教藥物、血糖監測與糖尿病併發症，降低糖尿病併發症風險，鼓勵維持健康生活型態，評估與降低血管危險因子，提升病患糖尿病相關知識與技能，鼓勵自主照護，並且提升心理健康、治療滿意度與生活品質。

團隊整合式照護

在政策與制度面針對風險評估與病患支持執行團隊整合式照護計畫，提供糖尿病合併慢性腎臟病患整全性照護(證據等級2B)。

團隊整合照護須由醫師、護理師、衛教師、營養師等專家組成，照護目標為血糖、血壓、血脂治療達標，使用器官保護藥物(RASi, SGLT2i, GLP-1RA, Statin)，並且提升病患自主照護能力。

相關連結

2020 KDIGO guildeline: Diabetes in CKD