慢性腎臟病的照護進展
過去，對於慢性腎臟病的照護僅限於控制好血壓和血糖。然而，隨著醫學的進步，現在我們有了多種藥物，如腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)，這些藥物不僅能有效控制心臟和腎臟的惡化風險，還能顯著減緩腎絲球過濾率的下降速度。
傳統上，慢性腎臟病患者合併巨量蛋白尿患者的腎絲球過濾率每年可能惡化10 mL/min/1.73m2，但現在透過這些先進藥物的使用，腎絲球過濾率的惡化速度甚至可以降至每年1至2 mL/min/1.73m2，這對於慢性腎臟病患者來說無疑是一個福音。這些創新治療方法顯著提升了患者的生活品質，減少了併發症的發生率，並且延緩了疾病的進展。
隨著新的治療方法不斷進步，慢性腎臟病的照護將會變得越來越好，腎絲球過濾率的惡化速度會越來越慢，這也會減少進入末期腎臟疾病需要透析的發生率。然而，這對於以血液透析為主要業務的基層醫師來說，可能是一個警訊。我們必須正視並適應這一治療趨勢的轉變。
從醫院到基層的差異
不同於牙科和中醫的養成大多以診所為主，腎臟科醫師的訓練幾乎全部在醫院完成。醫院病房有急診收治的腎臟衰竭患者，醫院門診則有大量的三高（高血壓、高血糖、高血脂）及慢性腎臟病病患在追蹤和控制。醫院擁有的完善科別、便捷的檢驗檢查設備、豐富的藥品庫存，以及整合衛教師、護理師、個管師的全面照護，這些都是診所難以完全匹敵的優勢。然而，這些挑戰也是我們在困境中求生存所必須面對和克服的陣痛。
在醫院工作的壓力來自於病人的多樣性和數量，而在診所工作的壓力則來自於如何吸引並保持足夠的病人數量。醫院提供了更全面的診療設備和支持，但診所則需依賴更多的個人化服務來吸引患者。傳統上，基層透析診所的生存在於和醫院醫師打好關係，期待能接手照護醫院釋出的透析患者。然而，隨著進入透析的發生率減少，傳統守株待兔的方式或許須調整為主動出擊，自行看門診並照護三高與慢性腎臟病患者。
基層門診的困境
從醫院轉到基層，門診的經營確實相當不容易。特別是對於大多數腎臟科醫師成立的透析診所而言，經營門診業務面臨諸多挑戰，其中包括以下幾點：
1.硬體設置：雖然診所的招牌通常標示為附設洗腎，但實際上業務重點在於洗腎，而非三高（高血壓、高血糖、高血脂）及腎臟病等慢性病。這使得在設計和建置硬體設施時，並未以慢性病為主體考量，增加了門診經營的難度。
2.抗拒心理：病患對洗腎診所有天然的抗拒，擔心進入這類診所會被醫師建議進行洗腎治療。這種心理障礙大大增加了基層透析診所吸引和留住門診病人的困難。
3.健保給付：相較於血液透析的點值，門診診察費的收入相對較低，但照護慢性腎臟病的所投入病情解釋和衛教的時間和精力，並不亞於照護血液透析患者。這導致許多基層透析診所在透析人次較多的情況下，不願意花費大量心力經營門診。
4.醫療專業：醫療專業需隨時更新，但許多醫師進入基層後，若沒有持續參與研討會或閱讀最新醫療文獻，很容易停留在過去的治療思維。例如，不清楚SGLT2i在無糖尿病或蛋白尿慢性腎臟病患者中的效果，不瞭解nsMRA在糖尿病慢性腎臟病中的使用時機和方法，不明白GLP-1RA在糖尿病慢性腎臟病中的作用機轉和優勢。
5.醫療團隊：診所受限於規模，較難提供衛教師、個管師、藥師和護理師全方位的支持和照護。基層透析診所缺乏豐富的藥品和便捷的檢驗設備，這也限制了我們提供全面照護的能力。
積極經營基層門診
要經營門診，最重要是有積極願意的心，盡可能的克服上述挑戰，這種轉變將需要診所不僅提供透析服務，還要加強對慢性腎臟病患者的照護和管理。
診所需要投入更多資源和精力來提升門診服務，包括提升硬體設施，例如透過分隔出入口區隔透析部門和門診部門(一樓設立門診部門，樓上設立透析部門)。基層診所也需要增加衛教投入和持續專業進修來提升整體服務品質，進而吸引和留住更多病患。
此外，診所還需積極參與社區活動，增加與潛在患者的接觸點，建立信任關係，從而吸引更多患者選擇診所作為他們的慢性病看診的診所。
結語
基層腎臟科醫師在慢性腎臟病照護品質的提升下，面臨不同的挑戰與機會，這需要我們具備不同的技能和策略來應對這些挑戰。讓我們共同努力，迎接未來的挑戰。讓醫院的經驗，能夠在診所實現。
