糖尿病怎麼治療？讓各國治療指引告訴你方向！

   

作者：劉承恩

糖尿病有這麼多種藥物 (參照這麼多藥到底是在吃什麼的？談糖尿病與藥物種類)，我到底適合哪一種呢？哪一種藥物對我最好最有利呢？以下會和大家分享各國醫療指引的建議。

2019年歐洲心臟學會與歐洲糖尿病研究學會糖尿病與心血管疾病治療指引

建議動脈粥狀硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)與極高心血管疾病風險患者優先使用第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)和注射用的第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist，GLP1-RA)。

所謂的動脈粥狀硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和高心血管疾病風險患者包括以下幾類疾病。

若是病人有以上高風險心臟血管疾病，2019歐洲糖尿病治療指引甚至建議可以在糖尿病第一線用藥Metformin之前就先使用上SGLT2i和GLP1-RA。當然以目前健保和國內治療指引還是必須以Metformin當作第一線用藥。

2020年台灣第二型糖尿病臨床照護指引修訂版

2020年修訂版的亮點在於糖化血色素HbA1c 7.5%以上 (過去是8.5%以上)就可以在第一線用藥Metformin之後再加上其他機轉的藥物。有高血糖症狀(多吃、多喝、多尿、體重減輕)仍然優先使用胰島素 (Insulin)，而選擇哪一種藥物當作第二或第三線用藥則需要評估病人是否有心臟或腎臟疾病，並考量病人主要的問題！詳細藥物可參考前一篇這麼多藥到底是在吃什麼的？談糖尿病與藥物種類。

若想降低心臟血管疾病風險，則優先以噻唑烷二酮類 (Thiazolidinediones，TZD)、SGLT2i、GLP1-RA為主要治療。

若想降低心臟衰竭風險，優先以SGLT2i為主要治療。

若想降低腎臟疾病風險，一樣優先以SGLT2i、GLP1-RA為主要治療。

如果要減少低血糖風險，除了磺醯尿素類 (Sulfonylureas，SU)和胰島素(Insulin)之外，其餘皆可優先使用。

如果想要減輕體重，除了以SGLT2i、GLP1-RA外，也可以加上阿爾發-葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor，αGi)。

如果患者主要表現為飯後高血糖，就可以優先使用SU或αGi。

嚴重高血糖還是需要胰島素出馬。

如果是年長衰弱考量安全和副作用少的藥物，雙基胜肽酶-4抑制劑 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i)就是首選。

2021年美國糖尿病協會American Diabetes Association (ADA)糖尿病治療指引

2021年美國糖尿病治療指引同樣強調對動脈硬化、心臟血管疾病、心臟衰竭與慢性腎臟病的器官保護，若沒有以上疾病，就看病人需要減少低血糖風險、減輕體重或是考量藥物費用。

若病人有動脈硬化與心血管疾病，優先使用有心臟血管疾病實證醫學根據的GLP1-RA或SGLT2i。

若病人有心臟衰竭，優先使用SGLT2i(Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin有心血管預後試驗證實可減少心衰竭及減少慢性腎臟病惡化)，並避免使用TZD, Saxagliptin 這兩種容易使心臟衰竭惡化的藥物。

若病人有慢性腎臟病，優先使用SGLT2i(Canagliflozin 和 Dapagliflozin 有腎病變預後好處醫學證據)，若無法忍受SGLT2i，則選用有心血管預後好處的GLP1-RA。

如果要減少低血糖風險，除了磺醯尿素類 (Sulfonylureas，SU)和胰島素(Insulin)之外，其餘皆可使用，其中胰島素造成的低血糖風險以混合注射型為最高(低血糖風險：混注型胰島素 > Levemir > Lantus > Toujeo/Tresiba)。

如果想要減輕體重，GLP1-RA效果最好(減重效果Semaglutide > Liraglutide 

> Dulaglutide > Exenatide)外，SGLT2i也可以有效減重。

如果考量藥物費用，老藥通常比較便宜，新藥(SGLT2i和GLP1-RA)通常較為昂貴。

以下是整理美國糖尿病協會針對各種不同需求建議使用的藥物。

看完了歐洲、台灣、美國的治療指引，是不是發現SGLT2i和GLP1-RA時常榜上有名呢？沒錯，這兩種藥物就是目前糖尿病治療的當紅炸子雞，相信未來會有更多研究證實他們的好處！