作者：劉承恩
副甲狀腺的位置與功能
副甲狀腺與甲狀腺是兩個截然不同的內分泌器官，各自分泌不同的賀爾蒙也負責身體的不同功能。副甲狀腺是緊貼於甲狀腺後外側的扁圓型獨立小體，通常左、右各有一對。
副甲狀腺會分泌副甲狀腺素 (parathyroid hormone, PTH)，功能是調節鈣和磷在身體內的平衡，也藉由刺激噬骨細胞和成骨細胞幫助骨骼新陳代謝與汰舊換新。
副甲狀腺素作用在腎臟可以回收尿液中的鈣，並促使磷從尿液中排出，從而降低血磷並提升血鈣。副甲狀腺素作用在骨頭可以增快骨質汰舊換新而釋放出鈣和磷進入血液中。
副甲狀腺上有鈣離子感受器 (Calcium sensing receptor, CaSR)和維生素D感受器 (Vitamin D receptor, VDR)，這些感受器如同副甲狀腺素的抑制按鈕，當血鈣和維他命D濃度升高時，會抑制副甲狀腺素的分泌。
慢性腎臟病和末期腎疾病接受透析的病人，血磷會上升，血鈣因鈣磷結合和維生素D分泌不足會降低，其他FGF23和Klotho複合體也會增加，以上原因皆會刺激副甲狀腺細胞增生並增加分泌副甲狀腺素。
副甲狀腺因著上述刺激，會導致主細胞 (Chief cell)瀰漫性增生並發生早期結節化，臨床上稱之為次發性副甲狀腺亢進 (Secondary hyperparathyroidism, SHPT)。
慢性腎臟病礦物質和骨病變 (Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder, CKD-MBD)
慢性腎臟病患者隨著腎臟功能惡化， 體內的鈣、磷、副甲狀腺素會失去平衡，礦物質和骨頭的代謝也會出現異常，並且產生血管和瓣膜的鈣化，以上疾病我們統稱為慢性腎臟病礦物質和骨病變(Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder, CKD-MBD)。
根據2017年Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)臨床治療指引，在檢驗(Laboratory data)部分應該定期追蹤鈣Ca、磷P、副甲狀腺素iPTH和鹼性磷酸酶ALP，並以趨勢變化作治療判斷，非靠單一次檢驗。
骨頭方面，建議作骨質密度 (Bone Mass Density, BMD)評估骨折風險，考慮骨頭切片bone biopsy確認腎性骨病變狀態。
腎性骨病變分為維生素D缺乏或鋁中毒導致的骨軟化症 (Osteomalacia)、副甲狀腺素太低導致的不活動型骨 (Adynamic bone disease)和副甲狀腺素太高導致的纖維性骨炎 (Osteltis fibrosa)。
慢性腎臟病礦物質和骨病變也會導致血管和瓣膜鈣化，可以用X光、電腦斷層或超音波評估。
側面X光顯示血管鈣化。
慢性腎臟病礦物質和骨病變的治療
總原則是降磷維持鈣，透過飲食限制磷的攝取，輔以降磷劑的使用，以維持身體的鈣磷平衡。
飲食部分需要限制咖啡、茶葉、牛奶、優酪乳、堅果類(花生、紅豆、綠豆、薏仁)、餅乾、泡麵、罐頭等加工類食品。
降磷藥物包含健保給付的鈣片、鋁片，和自費購買的樹酯 (Sevelamer)、碳酸鑭 (Lanthanum carbonate)、檸檬酸鐵 (Ferric citrate)，不同藥物各有其優缺點。
副甲狀腺亢進的治療
透析患者副甲狀腺素的標準為正常值上限的2~9倍，面對次發性副甲狀腺亢進 (Secondary hyperparathyroidism, SHPT)，可以使用活性維生素D (Calcitriol)或擬鈣劑 (calcimimetic)降低副甲狀腺素。若藥物治療失敗，則建議副甲狀腺切除術 (parathyroidectomy)。
以本院檢驗值上限為標準，副甲狀腺素 (iPTH)正常範圍為137~615pg/ml。
治療方式中的活性維生素D3，雖然便宜，卻有提升血鈣和血磷的副作用。擬鈣劑 (calcimimetic)不會提升血鈣和血磷，但價格昂貴並有腸胃道副作用。副甲狀腺切除術效果好且持久，但要小心術後低血鈣。
以下列出相關藥物對身體鈣、磷和副甲狀腺素的影響。
擬鈣劑 Calcimimetic的作用
擬鈣劑有三類型作用機轉，市面販售的皆屬於第二型---改變鈣離子感受器 (Calcium sensing receptor, CaSR)的結構使其對鈣離子的親和力上升。
台灣目前上市的有口服的Cinacalcet和針劑的Etelcalcetide。
Cinacalcet相關研究
根據OPTIMA study，使用Cinacalcet相較於傳統療法 (維生素D加上降磷劑)有更高比例在副甲狀腺、鈣磷乘積、血鈣濃度、血磷濃度可以達標。
根據ADVANCE Study，使用Cinacalcet加維生素D相較於單用維生素D可以減少血管與心臟瓣膜鈣化。
根據EVOLVE Trial，在使用維生素D與降磷劑的前提下，使用Cinacalcet比上安慰劑，在心血管疾病和死亡率上無明顯差距，但Cinacalcet組有較多低血鈣和腸胃道副作用。
根據統合分析Meta-analysis，Cinacalcet可以降低總死亡9%、心血管死亡8%，但未有統計學意義的改善骨折(p=0.05)。
總結
隨著腎臟功能惡化，高血磷和低血鈣會刺激副甲狀腺增生導致次發性副甲狀腺亢進，進而導致骨質疏鬆或血管鈣化，治療方法包括便宜但會造成高血鈣、高血磷的活性維生素D、擬鈣劑 (calcimimetic)和副甲狀腺切除術。若病人無法耐受維生素D造成的鈣磷過高，又無法忍受手術風險，可以優先考慮擬鈣劑 (calcimimetic)中口服的Cinacalcet和針劑的Etelcalcetide。
