2022年KDIGO慢性腎臟病併糖尿病臨床治療指引修訂版

                

讀者：劉承恩

整全的糖尿病與慢性腎臟病照護

建議所有患者進行生活型態調整包括飲食、運動、戒菸和減重。為了達到血壓、血糖與血脂的治療目標，建議使用有實證醫學好處的藥物。

建議於糖尿病患者使用Metformin、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)。

建議於高血壓患者使用腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)，若血壓無法達標，可使用鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker, CCB)或利尿劑。頑固性高血壓可以加上礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)。

建議於高血脂患者使用Statin類降血脂藥物，若未達標可使用Ezetimibe或PCSK9抑制劑，並於高風險心血管疾病患者使用抗血小板治療。

腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin system blockade, RASi)

建議於糖尿病、高血壓與蛋白尿患者使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARB)，使用之後可逐漸調整到最大可耐受劑量(證據等級1B)。

糖尿病、蛋白尿但血壓正常患者，可考慮使用ACEi或ARB。建議使用ACEi、ARB的女性避孕，若預備懷孕或懷孕中的女性需停用此類藥物。

遇到RASi相關高血鉀，建議採用降鉀方式(飲食或藥物)處理，而非立刻減少或停用ACEi/ARB。除非遇到有症狀的低血壓、難以藥物控制的高血鉀或GFR<15合併尿毒症狀者可減量或停用RASi。建議一次使用一種RASi，合併使用ACEi、ARB或直接腎素阻斷劑(direct renin inhibitor, DRI)是有害的！

建議開始使用ACEi/ARB後2~4周追蹤血壓、鉀離子(K)與肌酸酐(Cr)，若血鉀正常、Cr增加<30%，則逐步將ACEi/ARB加量到最大耐受劑量。若出現高血鉀，則進行藥物回顧、衛教低鉀飲食，並且使用利尿劑、碳酸氫鈉或腸胃道陽離子交換樹脂降低血鉀。若Cr增加>30%，則需尋找急性腎衰竭(acute kidney injury, AKI)原因、補充體液容積、評估是否雙側腎動脈狹窄，並且檢視是否合併使用利尿劑或止痛藥(NSAID)。

第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2)使用SGLT2i (證據等級1A)。

SGLT2i在慢性腎臟病患者身上有腎臟和心血管保護作用，即使沒有合併糖尿病的患者也是如此。使用SGLT2i應著重其腎臟與心血管保護好處，並且需考量eGFR。

SGLT2i使用上需注意，若有酮酸中毒風險(禁食、手術、重症)需暫停使用。若有低體液容積風險則考慮減少併用利尿劑(Thiazide, Loop)劑量，並提醒患者低血壓症狀。

使用SGLT2i後eGFR下降通常可回復，一般不需要因此停止治療。一旦開始使用SGLT2i，就算eGFR低於20仍可合理使用，除非患者不耐受或進入腎臟替代療法---包括透析和移植。移植患者使用SGLT2i仍未經充分研究，考量免疫抑制可能增加感染風險，目前不建議移植患者使用SGLT2i。

開始使用SGLT2i需考量患者eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2，優先使用於合併蛋白尿UACR≥200 mg/g或心臟衰竭患者。相關禁忌症包括生殖泌尿道感染、酮酸中毒、足部潰瘍與免疫抑制患者。

建議使用有實證醫學證據的Canagliflozin 100mg、Dapagliflozin 10mg或Empagliflozin 10mg。若eGFR急性下降，通常不需要停用SGLT2i。

需要小心低血糖風險，除了衛教低血糖症狀，若合併使用Insulin和SU也考慮將藥物減量。

需要小心低體液容積風險，除了衛教水分補充，若合併使用利尿劑(Furosemide或Thiazide)也考慮將藥物減量。

非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥25 ml/min per 1.73 m2)、血鉀正常、蛋白尿(已用最大劑量RASi)，使用有腎臟和心血管好處的ns-MRA (證據等級1A)。相關研究請見"Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處"。

ns-MRA適用第二型糖尿病，經治療後仍持續白蛋白尿，合併腎臟惡化與心血管事件高風險。一般會先使用SGLT2i，再加上ns-MRA。

為了避免高血鉀風險，選擇血鉀正常患者使用，並在開始ns-MRA後定期追蹤血鉀。

Steroidal MRA (ex: Spironolactone)可用在心臟衰竭、醛固酮增多症、頑固高血壓，但可能在GFR較低族群引起高血鉀和可回復的GFR降低。

降血糖治療方式

慢性腎臟病合併糖尿病的血糖控制包括生活型態調整，第一線藥物以Metformin和SGLT2i治療，其餘藥物依序加入。多數eGFR30 ml/min per 1.73 m2以上患者可從Metformin和SGLT2i治療得益。

已經使用SGLT2i和Metformin若仍未達標或無法耐受，需考量臨床情境、病患喜好、共病症、腎功能和費用，選擇其他種類降血糖藥物，建議GLP-1RA優先使用。

臨床情境的考量與藥物的選擇

Metformin

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥30 ml/min per 1.73 m2)使用Metformin治療(證據等級1B)。

使用Metformin需密切注意腎功能，eGFR小於60需密切追蹤、小於45需劑量減半，並小心乳酸中毒。其餘有腸胃道副作用，使用Metformin超過4年或有維生素B12缺乏風險則每年檢驗維生素B12。

第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)

糖尿病合併慢性腎臟病使用Metformin和SGLT2i仍無法達到血糖目標，或無法耐受藥物，建議使用長效型GLP-1RA (證據等級1B)。

使用GLP-1RA應著重其心臟血管保護好處。"起始低劑量、逐漸調高劑量"可減少腸胃道副作用。

注意不可和DPP4i併用，並且避免使用在甲狀腺髓質瘤風險個案和急性胰臟炎病史個案。

GLP-1RA低血糖風險偏低，若併用SU和Insulin需減少SU和Insulin劑量。GLP-1RA可使用在肥胖病人，達到減重效果。

相關連結

KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline Public Review Copy

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Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處

                

讀者：劉承恩

新型非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)

糖尿病是慢性腎臟病的主因，在台灣近年的統計中，末期腎臟疾病患者有46%是糖尿病所造成。糖尿病合併慢性腎臟病在心血管與腎臟的預後都很差，除了使用腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)之外，腎臟科醫師迫切需要有效的治療藥物。

礦物性皮質素受體過度活化會透過發炎、纖維化和氧化反應等造成腎臟和心臟血管損害。Finerenone是由拜耳(Bayer)公司所研發的新型非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑，透過抑制礦物性皮質素受體，達到降低發炎與抗纖維化的效果。

Finerenone可以降低白蛋白尿並延緩腎臟功能惡化，同時帶來心血管好處，而且比我們過去習慣使用的MRA---spironolactone更不會造成高血鉀。

以下分享三個相關研究：FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD與FIDELITY統合分析。

FIDELIO-DKD (The Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease)

FIDELIO-DKD是臨床第三期的全球多中心、隨機雙盲、安慰劑對照試驗，將5734位糖尿病合併慢性腎臟病患者，以1比1方式隨機分配至Finerenone 10/20毫克或是安慰劑組別。收案條件為18歲以上，已經使用最大劑量RASi，且血鉀濃度低於4.8 mmol/L。

慢性腎臟病定義為以下二種擇一，第一種是白蛋白尿(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR) 30~300 mg/g、腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 25~60 ml/min/1.73 m2，且合併糖尿病視網膜病變。第二種是UACR 300~5000mg/g、eGFR 25~75 ml/min/1.73 m2。

主要腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。次要心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。

在平均2.6年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少18%的主要腎臟病預後 (HR=0.82，95% CI 0.73-0.93，p=0.001)。在腎臟衰竭部分有改善趨勢(HR=0.87)但無統計學意義 (95% CI 0.72-1.05)；eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周的風險減少19% (HR=0.81，95% CI 0.72-0.92)。使用Finerenone 平均3年時間中，每29個患者中會有1個得到腎臟病保護好處 (Number Needed to Treat, NNT=29，95% CI, 16-166)。

Finerenone相較安慰劑可以減少14%的次要心血管預後 (HR=0.86，95%CI 0.75-0.99，p=0.03)。在心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風和心衰竭住院的次分析中95% CI都跨過1，代表無統計學意義。使用Finerenone 平均3年時間中，每42個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=42，95% CI, 22-397)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低31%蛋白尿 (95% CI 0.66-0.71)，副作用在兩組相似，Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(18.3% vs 9.0%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(2.3% vs 0.9%)且並無人因此死亡。

FIDELIO-DKD的結論：在第二型糖尿病合併中重度慢性腎臟病、以RASi最大劑量為基礎治療下，Finerenone相較安慰劑可以降低腎臟病與心臟血管風險，有明顯的腎臟與心血管保護效果。

FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease)

FIGARO-DKD是臨床第三期的全球多中心、隨機雙盲、安慰劑對照試驗，將7437位糖尿病合併慢性腎臟病患者，以1比1方式隨機分配至Finerenone 10/20毫克或是安慰劑組別。收案條件為18歲以上，已經使用最大劑量RASi，且血鉀濃度低於4.8 mmol/L。

慢性腎臟病定義為以下二種擇一，第一種是UACR 30~300 mg/g、eGFR 25~90 ml/min/1.73 m2，等同慢性腎臟病第二期到第四期，相較FIDELIO-DKD納入更廣範圍的eGFR。第二種是UACR 300~5000mg/g、eGFR 至少60 ml/min/1.73 m2，等同慢性腎臟病第一期到第二期，相較FIDELIO-DKD收案更早期的慢性腎臟病。

主要心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。次要腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。其他次要預後包括任何原因住院、任何原因死亡、4個月時的UACR降低，以及eGFR相對基準值持續降低57%以上至少4周、腎臟衰竭、腎臟相關死亡的複合事件。

在平均3.4年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少13%的主要心血管預後 (HR=0.87，95% CI 0.76-0.98，p=0.03)---主要來自降低心衰竭住院風險29% (HR=0.71，95% CI 0.56-0.90)。每47個患者中會有1個因使用Finerenone得到心血管保護好處 (NNT=47，95% CI, 26-226)。

在次要腎臟病預後部分，eGFR相對基準值持續降低40%部分有改善趨勢但無統計學意義 (HR=0.87，95%CI 0.76-1.01)。在eGFR相對基準值持續降低57%部分可減少23%風險 (HR=0.77，95%CI 0.60-0.99)，且減少末期腎臟病風險達36% (HR 0.64，95%CI 0.41-0.995)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低32%蛋白尿 (95% CI 0.65-0.70)，副作用在兩組相似，Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(10.8% vs 5.3%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(1.2% vs 0.4%)或住院(0.6% vs 0.1%)。

FIGARO-DKD的結論：在第二型糖尿病合併慢性腎臟病---包括慢性腎臟病第二到第四期合併中量蛋白尿與慢性腎臟病第一到第二期合併巨量蛋白尿，Finerenone相較安慰劑可以降低心臟血管風險，有明顯的心血管保護效果。

FIDELITY-FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD的統合分析

FIDELITY是對來自FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究的13026名患者進行的統合分析。

心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降57%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。其他次要腎臟預後包括首次腎臟衰竭、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周、腎臟相關死亡、任何原因死亡、任何原因住院、4個月時的UACR降低。

在平均3年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少14%的心血管預後 (HR=0.86，95% CI 0.78-0.95，p=0.0018)---主要來自降低心衰竭住院風險22% (HR=0.78，95% CI 0.66-0.92，p=0.003)。使用Finerenone 平均3年時間中，每46個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=46，95% CI, 29-109)。

在eGFR相對基準值持續降57%以上的複合腎臟預後中，Finerenone相較安慰劑可以減少23%的風險 (HR=0.77，95% CI 0.67-0.88，p=0.0002)，在eGFR相對基準值持續降低57%的次分析可減少30%風險 (HR=0.70，95%CI 0.60-0.83，p<0.001)，且減少末期腎臟病風險達20% (HR 0.80，95%CI 0.64-0.99，p=0.04)。使用Finerenone 平均3年時間中，每60個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=60，95% CI, 38-142)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低32%蛋白尿 (95% CI 0.66-0.70)，在任何原因死亡或任何原因住院上並無統計學差異。副作用在兩組相似，但Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(14.0% vs 6.9%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(1.7% vs 0.6%)或住院(0.9% vs 0.2%)。

FIDELITY的結論：在第二型糖尿病合併慢性腎臟病的患者中，以RASi最大劑量為基礎治療下，Finerenone相較安慰劑可以降低心臟血管(主要來自降低心臟衰竭住院)與腎臟病風險，有明顯的心血管與腎臟保護效果。

相關連結

FIDELIO-DKD

FIGARO-DKD

FIDELITY統合分析

2020年KDIGO慢性腎臟病併糖尿病臨床治療指引(圖文版)

               

讀者：劉承恩

整全的糖尿病與慢性腎臟病照護

建議所有患者進行血糖控制、血壓控制、血脂控制、運動衛教、營養衛教與戒菸衛教。多數患者需使用第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)和腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)。部分患者須使用阿斯匹靈(心血管疾病個案用於次級預防，高風險個案用於初級預防)，急性冠心症與血管整形術後使用雙重抗血小板治療。

腎素-血管張力素系統阻斷劑(RASi)

建議於糖尿病、高血壓與蛋白尿患者使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARB)，使用之後可逐漸調整到最大可耐受劑量(證據等級1B)。

其中糖尿病、蛋白尿但血壓正常患者，可"考慮使用"ACEi或ARB。建議使用ACEi、ARB的女性避孕，若預備懷孕或懷孕中的女性需停用此類藥物。

建議一次使用一種腎素-血管張力素系統(RAS)阻斷劑，合併使用ACEi、ARB或直接腎素阻斷劑(direct renin inhibitor, DRI)是有害的！礦物性皮質激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)對頑固性高血壓有效，但在慢性腎臟病後期患者可能造成高血鉀或腎絲球過濾率暫時性降低。遇到高血鉀，建議採用降鉀方式(飲食或藥物)處理，而非立刻減少或停用ACEi/ARB。

建議開始使用ACEi/ARB後2~4周追蹤鉀離子(K)與肌酸酐(Cr)，若血鉀正常、Cr增加<30%，則逐步將ACEi/ARB加量到最大耐受劑量。若出現高血鉀，則進行藥物回顧、衛教低鉀飲食，並且使用利尿劑、碳酸氫鈉或腸胃道陽離子交換樹脂降低血鉀。若Cr增加>30%，則需尋找急性腎衰竭(acute kidney injury, AKI)原因、補充體液容積、評估是否雙側腎動脈狹窄，並且檢視是否合併使用利尿劑或止痛藥(NSAID)。

血糖監控與治療目標

建議合併慢性腎臟病和糖尿病患者以HbA1c監測血糖(證據等級1C)。建議合併慢性腎臟病和糖尿病但未透析患者，在HbA1c <6.5%~<8%之間設定個人化目標 (證據等級1C)。

HbA1c監測頻率為糖尿病患者一年兩次，若血糖未達標或改變治療藥物可提高至一年四次。HbA1c的準確性在慢性腎臟病第4期、第5期與透析患者會減少準確性與可靠性。

持續性血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)和自我血糖量測(self-monitor blood glucose, SMBG)，在HbA1c可靠性降低的族群中提供可靠血糖指標，或可替代HbA1c。藉由持續性血糖監測可提供每日血糖範圍與低血糖時間，協助醫師精準調藥，避免低血糖。

慢性腎臟病後期糖尿病患者，使用口服降血糖藥物和胰島素，會增加低血糖風險。建議使用Metformin、 SGLT2i、GLP-1RA、DPP4i(需依照腎臟功能調整藥物劑量)等藥物降低患者低血糖風險。

如何個別化設定糖化血色素(HbA1c)目標

評估慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)分歧與嚴重度，大血管併發症(腦中風, 心肌梗塞, 周邊動脈阻塞)的嚴重或輕微，合併症的多或少，預期餘命的長或短，低血糖自覺與處置資源的充足與缺乏。

經由以上評估，個別化設定糖化血色素(HbA1c)目標為<6.5%或<8%。

生活習慣調整與介入

糖尿病與腎臟病未透析患者，限制每天每公斤0.8克蛋白質攝取(證據等級2C)。糖尿病與腎臟病患者，限制每天2克鈉攝取，或限制每天5克食鹽攝取(證據等級2C)。糖尿病與腎臟病患者，建議每週至少累積150分鐘中強度運動，或配合心血管和身體可耐受程度調整(證據等級1D)。糖尿病與腎臟病患者，建議戒菸(證據等級1D)。

營養上需多樣攝取富含蔬菜、水果、全穀類、纖維、堅果、植物性蛋白與不飽和脂肪酸的食物，減少攝取加工肉類、精製糖與含糖飲料。透過以病患為中心的醫病共享決策，結合營養師、衛教師一同參與，考量文化差異、食物耐受性、食物資源、烹飪技巧與方式、身體合併症和成本花費來擬訂營養處方。

運動方面需需考量年紀、種族、背景、身體共病症，避免久坐不動。對於跌倒風險較高患者，量身訂做合適的運動種類與鍛鍊強度。鼓勵肥胖、糖尿病和慢性腎臟病患者減重，尤其腎絲球過濾率大於30的患者。

降血糖治療方式

糖尿病合併慢性腎臟病(腎絲球過濾率大於30)優先使用SGLT2i(證據等級1A)和Metformin(證據等級1B)。糖尿病合併慢性腎臟病，使用SGLT2i和Metformin後血糖仍未達標或無法耐受，建議使用長效型GLP-1RA(證據等級1B)。

已經使用SGLT2i和Metformin若仍未達標或無法耐受，需考量臨床情境、病患喜好、共病症、腎功能和費用，選擇其他種類降血糖藥物，建議GLP-1RA優先使用。

Metformin

糖尿病合併慢性腎臟病(腎絲球過濾率大於30)建議使用Metformin(證據等級1B)。

Metformin降糖效果好，和TZD和SU降糖效力相同，但和SU與Insulin相比可減少低血糖風險。Metformin對減重可能有幫助，對心血管事件可能有保護作用。

使用Metformin需密切注意腎功能，eGFR小於60需密切追蹤、小於45需劑量減半，並小心乳酸中毒。其餘有腸胃道副作用，也須注意會干擾腸胃道吸收維生素B12。

第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (SGLT2i)

糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR大於30)建議使用SGLT2i (證據等級1A)。

SGLT2i可以減少減少主要心血管事件(major cardiovascular event, MACE)，減少心衰竭住院風險，並且減緩慢性腎臟病和蛋白尿進展。

SGLT2i使用上需注意，若有酮酸中毒風險(禁食、手術、虛弱)需暫停使用，若有低體液容積風險則考慮減少併用利尿劑(Thiazide, Loop)劑量。

第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (GLP1-RA)

糖尿病合併慢性腎臟病使用Metformin和SGLT2i仍無法達到血糖目標，或無法耐受藥物，建議使用長效型GLP-1RA (證據等級1B)。

長效型GLP-1RA可改善血糖與HbA1c，減少主要心血管事件(MACE)，腎臟方面可以幫助減少蛋白尿並保存eGFR，對減輕體重和降低血壓有幫助。

腸胃道副作用可透過”起始低劑量並逐漸調高”而減少，注意不可和DPP4i併用，並且避免使用在甲狀腺髓質瘤風險個案和急性胰臟炎病史個案。

自主照護衛教計畫

糖尿病合併慢性腎臟病患需要有結構性的自主照護衛教計畫(證據等級1B)。包括衛教藥物、血糖監測與糖尿病併發症，降低糖尿病併發症風險，鼓勵維持健康生活型態，評估與降低血管危險因子，提升病患糖尿病相關知識與技能，鼓勵自主照護，並且提升心理健康、治療滿意度與生活品質。

團隊整合式照護

在政策與制度面針對風險評估與病患支持執行團隊整合式照護計畫，提供糖尿病合併慢性腎臟病患整全性照護(證據等級2B)。

團隊整合照護須由醫師、護理師、衛教師、營養師等專家組成，照護目標為血糖、血壓、血脂治療達標，使用器官保護藥物(RASi, SGLT2i, GLP-1RA, Statin)，並且提升病患自主照護能力。

相關連結

2020 KDIGO guildeline: Diabetes in CKD

2022年美國糖尿病協會---第二型糖尿病藥物治療指引

              

讀者：劉承恩

初始治療建議

第一線治療以Metformin和生活習慣調整(Life style modification)為主。治療過程中Metformin應持續使用，除非有禁忌症(eGFR<30增加乳酸中毒風險)或腸胃道副作用無法耐受。若出現嚴重高血糖(血糖≧300 mg/dL或HbA1c>10%)合併高血糖症狀(如多吃、多喝、多尿、體重減輕)，可以加上胰島素合併治療來改善糖中毒(glucose toxicity)。如果糖中毒改善後，可考慮停掉胰島素治療。

若病人為動脈粥樣硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、心臟衰竭(heart failure, HF)和慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者，可優先使用第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist，GLP-1 RA)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)，無論是否使用Metformin或血糖達標與否。

其他影響藥物選擇的因素包括低血糖風險、體重控制、藥物副作用、藥費可近性以及病患的喜好等。

早期合併治療

傳統上會從Metformin開始，將其餘不同機轉藥物隨病程依序加上，但每種藥物通常經過少數幾年就難以維持血糖治療目標。從VERIFY研究來看，初期合併治療(Metformin + Vildagliptin)比起漸進式增加藥物(Metformin→未達標才加上Vildagliptin)，血糖可以有較久的時間達標，並且降低治療失敗需要使用胰島素的風險。

若HbA1c比我們設定的治療目標高1.5~2%，建議早期合併治療，通常每一種類的藥物可以降低HbA1c 0.7~1%。

口服藥物治療流程圖

當病人為ASCVD高風險，建議先從有心血管實證的GLP-1RA (Liraglutide, Dulaglutide, Semaglutide)或SGLT2i (Empagliflozin, Canagliflozin)開始。

當病人為心臟衰竭，建議先從有心衰竭實證的SGLT2i (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin, Ertugliflozin)開始，並且避免使用TZD和Saxagliptin。

當病人為慢性腎臟病或糖尿病腎病變，建議先從有腎病變預後或心血管預後實證能減少腎臟病惡化的SGLT2i (Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin)開始，如果無法耐受SGLT2i則選擇具心血管預後實證的GLP-1RA。

當要避免低血糖，建議使用少低血糖風險的藥物(DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, TZD)，若HbA1c未達標，可謹慎使用基礎胰島素或新一代SU。

當病人想要減輕體重，建議使用GLP-1RA(減重效果Semaglutide > Liraglutide > Dulaglutide > Exenatide)或SGLT2i。

若HbA1c未達標，則依照共病症考量，以病人為中心的治療納入其他藥物。

口服藥物特性

針劑藥物治療

相關連結

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022

2022年美國糖尿病協會---肥胖與體重控制

             

讀者：劉承恩

體重控制能延緩糖尿病前期進展到第二型糖尿病，減輕體重也可以改善糖尿病肥胖病人的血糖控制，並減少口服降血糖藥物的使用。體重控制可以區分為"飲食、運動、行為治療"、"藥物"和"手術介入"三種。

飲食、運動、行為治療(Diet, Physical activity, and behavior therapy)

糖尿病肥胖病人不管BMI多少，都建議用飲食、運動和行為治療，每天多消耗500~750千卡熱量，達到減輕5%體重的目標，這對血糖和心血管疾病風險的改善是有幫助的。

藥物(Pharmacotherapy)

糖尿病肥胖(BMI≧27kg/m2)病人，除了飲食、運動和行為治療之外，也可以使用減重藥物。如果三個月內藥物有效(減重5%以上)，則可持續使用；若三個月後成效不彰(無法減重達5%)、有安全性顧慮或副作用發生，可以更換其他藥物或治療方式。

口服降血糖藥裡面可以達到體重減輕的有Metformin、阿爾發-葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitor，αGi)、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)和第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist，GLP-1 RA)。雙基胜肽酶-4抑制劑 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP4i)對體重的影響是中性。相反的，磺醯尿素類 (Sulfonylureas)、噻唑烷二酮類 (Thiazolidinediones，TZD)和胰島素則會增加體重。

除此之外，美國FDA核可部分藥物作為減重使用，其中台灣有上市的藥物包括Orlistat (羅氏鮮)、Liraglutide(胰妥善)和Semaglutide(胰妥讚)，使用時需要注意適應症、劑量、副作用與安全性。

Orlistat (羅氏鮮)的副作用包括腹痛、腹脹，使用時須要注意脂溶性維生素A、D、E、K吸收不良，肝臟疾病、膽結石和腎結石患者也需要小心使用。

同屬GLP-1RA的Liraglutide(胰妥善)和Semaglutide(胰妥讚)，同樣都有腸胃道副作用包含噁心、嘔吐、腹瀉，使用過程須小心胰臟炎和甲狀腺髓質癌。

手術(Metabolic surgery)

手術介入是保留給經過生活習慣調整和藥物介入，仍無法達到減重目標或減少併發症的糖尿病重度肥胖(BMI≧40kg/m2)病人。

手術包括A.袖狀胃切除手術 (Sleeve gastrectomy)和B.胃繞道手術 (Gastric bypass surgery)。袖狀胃切除手術移除80%胃容量，胃繞道手術則是開一個通道繞過十二指腸和空腸連結到遠端小腸。

糖尿病肥胖病人經過手術治療之後，有30%~60%可以使血糖回復穩定約5~15年之久。手術治療的後遺症是維生素與礦物質吸收不良、貧血、骨質疏鬆、傾食症候群(Dumping syndrome)與低血糖。傾食症候群指飲食後10~30分鐘內，發生脹痛、噁心、嘔吐、 腹瀉等腸胃道不適症狀。低血糖通常發生在高碳水化合物飲食的1~3小時之內，出現盜汗、顫抖、心悸、意識不清、昏迷、癲癇等失調現象。

減重手術術後也常見藥物濫用或憂鬱焦慮，因此手術後除了身體營養與血糖狀況之外，也需要注意病人的心理健康。

相關連結

Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022

面對孩子的情緒：認識杏仁核與前額葉！

            

作者：劉承恩

養育孩子有許多甜蜜的時刻，孩子天真無邪的笑容、親手製作的卡片、愛的親吻擁抱...，都是為人父母的滿足。養育孩子也是一件辛苦的事，除了體力疲累之外，心力耗盡才是父母真正的挑戰。每位父母都希望自己的孩子是天使寶寶---不吵不鬧、乖巧聽話，但現實上往往還是免不了經歷孩子的發脾氣、情緒失控、不講道理、聽不懂人話的過程。

被情緒困住的弟弟

一天晚上，姊弟倆在浴室玩水玩得起勁，沒過多久弟弟突然崩潰大哭，原來是姐姐玩水潑到弟弟的臉。當下弟弟不斷嘶吼：「嗚~我要媽媽來~嗚~嗚！」，拒絕了我的協助。我找太太一起過來，弟弟憤怒的跺腳、哭鬧：「我要~嗚~臉潑水~」，當太太要幫忙擦臉時，他的情緒更加激動：「我要臉潑水！~嗚~~嗚~妳在外面...」

我和太太一頭霧水，在他哭鬧嘶吼跳針的情況下反覆確認，原來他要姐姐用原本的水桶再潑他水一次，然後媽媽站在門外等，最後才能進去幫他擦臉。

弟弟被自己的情緒困住了！他需要在父母面前重現每個場景，好得著深刻的同理和安慰。過程中是很煎熬的，我們需要冷靜地在哭鬧與嘶吼聲中試著了解他的想法和需要，協助他解開情緒的結。

面對孩子的情緒

面對孩子情緒潰堤、生氣哭鬧時，我也在摸索合適的應對之道。

我嘗試"講述道理"：「請你冷靜，不可以對爸媽發脾氣，有什麼需要講清楚，不要提出一些莫名其妙、強人所難的要求！」，這對大一點的孩子或許有用，但對3歲正被自己情緒困住的孩子就幫助不大。

我嘗試"威脅利誘"：「你再哭就自己關在浴室！你不哭才能吃點心！」，當孩子情緒高漲時，這招只是提油救火。

我嘗試"打罵處罰"：「數到三給我閉嘴，不然打屁股，一~二~三(拍)！ 還哭，再打(拍~拍)！」。打罵對兒子幾乎是反效果，因為恐懼和疼痛可以暫時壓制他的情緒，卻沒有根本的解決問題，大部分的時候只是燃起更激烈和持久的情緒反應。

我嘗試"離開現場"，因為我實在受不了小孩哭鬧，我和太太達成共識，如果孩子被情緒困住而我也無法忍受，她可以帶孩子出去冷靜，或是我離開家冷靜。

這些方法都有限制，過程中也有許多夫妻衝突與教養的無力。近來學習到孩子腦部構造和發展過程，這幫助我在教養孩子上有更全面的眼光和思維。

認識腦部構造: 杏仁核(amygdala)與前額葉皮質(prefrontal cortex)

杏仁核共兩顆，位於大腦左右半球顳葉內側(medial temporal lobe)，與海馬迴(hipocampus)同屬於邊緣系統(limbic system)，主管情緒、動機、行為和記憶。杏仁核可以產生恐懼、憤怒、厭惡、不安、悲傷、焦慮等情緒，這些情緒就像身體的警鈴，在孩子面對外在壓力或挫折時，產生攻擊(Fight)、逃避(Flight)和呆滯(Freeze)等對應行為。

當孩子因為壓力、挫折導致杏仁核過度活化，在負面情緒不斷累積下，造成孩子被情緒困住了(杏仁核劫持)，父母會看到孩子有胡鬧、崩潰、跳針、失控等行為。

前額葉位於大腦前方，負責整合感官訊息，透過理性邏輯思考，主導解決問題、分析事情與執行能力。前額葉和杏仁核之間有神經聯繫，前額葉可以調節杏仁核所產生的情緒反應，使我們冷靜下來、富有彈性和同理心。但是，孩童的前額葉從2歲開始建構，要到20多歲才發展完全，這時才能聽懂父母所說的道理、同理父母的感受。

因此，孩子有好長一段時間都受到杏仁核的影響，會有情緒不穩或發脾氣的現象。當我們知道孩子腦部構造和發展過程的受限，父母就比較不會因為不切實際的期待而被孩子的情緒所激怒。

幫助孩子打開情緒的結

父母該如何幫助孩子的杏仁核冷靜下來、打開情緒的結呢？父母可以學習"幫助孩子說出他們的感受和情緒"，比如「姐姐潑水你很生氣對不對？」、「媽媽沒有趕快過來安慰你很失落對不對？」、「我看到你很傷心難過！」。當父母說出孩子的情緒，讓孩子感受到接納和同理，前額葉皮質就會傳送安撫的訊息給杏仁核，讓杏仁核逐漸冷靜下來，孩子的情緒也可以得到安撫。

如果倒轉過來，換成父母發洩自己的情緒，像是「你這樣哭鬧我真的很生氣！」、「你這樣做是不對的！」、「你真的很不乖，我真後悔生出你這種兒子！」，大聲吼叫或打罵，只會不斷刺激孩子的杏仁核，讓他們情緒更加爆發難以收拾。

不要惹兒女的氣(不要激怒兒女)

聖經說：「你們作父親的，不要激怒兒女，免得他們灰心喪志。」(歌羅西書三章21節)。另一處又強調：「你們作父親的，不要激怒兒女，卻要照著主的教訓和勸戒，養育他們。」(以弗所書六章4節)。

從聖經的教導來看，面對孩子的情緒，首先不要讓自己在情緒中用高壓打罵、威脅利誘的方式激怒兒女，在警鈴大響的杏仁核上火上加油。透過說出孩子的情緒、同理孩子的感受，當孩子情緒冷靜下來，才能夠聽得下真理的教導、學習正確的價值觀和培養健康的人格。

正確的管教並不是發洩情緒或強勢壓抑，也不是放任不管或無所作為，重點在於第一時間先「不要激怒兒女」(降低杏仁核作用)，然後才能「照著主的教訓和勸戒，養育他們」(提高前額葉皮質發展)。

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