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2024年7月25日 星期四

副甲狀腺亢進治療新利器Paricalcitol---新一代選擇性活性維生素D2

                      






為什麼會有次發性副甲狀腺亢進 (Secondary hyperparathyroidism)？


次發性副甲狀腺機能亢進在腎臟衰竭（慢性腎臟病第五期與透析）患者中很常見，可能導致腎性骨病變及心血管鈣化和死亡等併發症。

其致病機轉主要是活性維生素D不足和目標組織對副甲狀腺素的抗性，導致低血鈣；加上腎臟病後期的高血磷，進一步刺激副甲狀腺增生。隨著疾病進展，副甲狀腺增生並產生結節變化，同時鈣敏感受體及維生素D受體的表現減少。

治療目標是讓副甲狀腺素 (iPTH)降低到300~500pg/ml以內。治療方法包括限磷飲食、使用磷結合藥物（如鈣片）來降低血磷，以及使用傳統的活性維生素D3 (Calcitriol)。這些方法在疾病早期有不錯的控制效果，但可能會增加高血鈣及鈣磷乘積上升的風險，進而引發血管鈣化。

其餘治療包括使用擬鈣劑（Cinacalcet）來降低副甲狀腺素（iPTH）。這種治療的優點是不會引起高血鈣和高血磷。然而，它的缺點是價格昂貴（一個月藥費約5000至6000元），並且可能會引發低血鈣和腸胃道副作用。

若藥物無法有效控制次發性副甲狀腺亢進，則可考慮進行副甲狀腺切除術。其優點包括改善高血鈣、高血磷、組織鈣化、骨密度，並提升存活率。全副甲狀腺切除術加上自體移植的風險較高，可能導致永久性低血鈣和飢餓骨症候群 (Hungry Bone Syndrome)；而次全副甲狀腺切除術則有較高的副甲狀腺功能亢進復發風險。

想進一步了解的讀者可參照"骨質疏鬆與血管鈣化的殺手: 談次發性副甲狀腺亢進"一文。




新型Paricalcitol活性維生素D2和傳統Calcitriol活性維生素D3的不同


傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 沒有選擇性，因此會作用於所有的維生素D受體。雖然能夠降低副甲狀腺素 (iPTH)，但也會活化骨骼和小腸內的維生素D受體，進而增加高血鈣和高血磷的副作用風險。

相較之下，新型活性維生素D2 (Paricalcitol) 主要作用於副甲狀腺上的維生素D受體，直接達到降低副甲狀腺素 (iPTH) 的目標，對骨骼和小腸內的維生素D受體親和力較低，其影響僅為 Calcitriol 的1/10，因此能夠降低高血鈣和高血磷的風險。

簡而言之，傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 像是一把霰彈槍，雖然能夠降低副甲狀腺素，但同時會刺激腸胃道吸收鈣和磷。相較之下，新型活性維生素D2 (Paricalcitol) 像是一把狙擊槍，能夠專一降低副甲狀腺素，而較少影響腸胃道對鈣和磷的吸收。





亞洲患者使用2年的回溯性研究(相關連結1)


亞洲的一項回溯性觀察研究顯示，使用新型活性維生素D2 (Paricalcitol)治療24個月後，副甲狀腺素 (iPTH) 平均從1183 pg/mL降至676 pg/mL，下降了30.88%（P<0.0001）。其中，56.14%的患者副甲狀腺素 (iPTH) 數值下降了30%以上，29.34%的患者副甲狀腺素 (iPTH) 數值下降了50%以上。

12至24個月組的血清鈣數值有所增加（P=0.0479），但血清磷數值保持穩定。新型活性維生素D2 (Paricalcitol)的平均劑量為每週20±9微克。研究還發現，新型活性維生素D2 (Paricalcitol)的總劑量越高，副甲狀腺素 (iPTH) 數值下降得越多。




新型Paricalcitol活性維生素D2與傳統Calcitriol活性維生素D3比較(相關連結2) 


與傳統的活性維生素D3 (Calcitriol)治療相比，新型的活性維生素D2 (Paricalcitol)在降低副甲狀腺素 (iPTH) 水平方面更具效率，達到超過50%的降低速度顯著更快（P = 0.025），並在約18週內達到理想的治療範圍（100到300 pg/mL）。

此外，接受新型活性維生素D2 (Paricalcitol)治療的患者持續出現高血鈣和/或鈣磷乘積升高的次數顯著少於接受傳統活性維生素D3 (Calcitriol)治療的患者（P = 0.008）。

總結來說，新型的活性維生素D2 (Paricalcitol)相比傳統的活性維生素D3 (Calcitriol)能更快速地降低副甲狀腺素 (iPTH) 濃度，且持續出現高血鈣和鈣磷乘積升高的情況較少。




新型Paricalcitol活性維生素D2顯著降低死亡率16%(相關連結3)


注射傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 治療次發性副甲狀腺亢進後，血鈣和血磷數值的升高可能會加速心血管疾病的惡化並減少透析患者的壽命。

一項歷史研究顯示，接受新型活性維生素D2 (Paricalcitol) 治療的患者的死亡率比接受傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 治療的患者低16%（95%信賴區間，10%到21%）。

在12個月時，新型活性維生素D2 (Paricalcitol) 組的鈣和磷水平分別增加了6.7%和11.9%，而傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 組則分別增加了8.2%和13.9%（P<0.001）。

從傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 換成新型的活性維生素D2 (Paricalcitol) 的患者的兩年存活率為73%，而從新型的活性維生素D2 (Paricalcitol) 換成傳統的活性維生素D3 (Calcitriol) 的患者的兩年存活率為64%（P=0.04）。




接受新型活性維生素D2 (Paricalcitol) 治療的長期血液透析患者相比接受傳統活性維生素D3 (Calcitriol) 治療的患者有顯著的存活優勢。這可能是因為血鈣和血磷數值相對升高較少，從而減少了血管鈣化的風險。




新型Paricalcitol活性維生素D2與擬鈣劑Cinacalcet比較(相關連結4)


在為期28週的研究中，參與者被隨機分派接受新型 Paricalcitol 活性維生素D2 或擬鈣劑 Cinacalcet 加低劑量維生素D，主要比較第21-28週期間達到平均副甲狀腺激素 (iPTH) 數值 150-300 pg/mL 的受試者比例。

在靜脈注射組中，新型 Paricalcitol 活性維生素D2 組有57.7%的受試者達到目標，而擬鈣劑 Cinacalcet 組則為32.7%（P = 0.016）。

在靜脈注射和口服組中，分別有4名 (7.7%) 和0名 (0%) 新型 Paricalcitol 活性維生素D2 治療的受試者發生高血鈣，而分別有46.9%和54.7%的擬鈣劑 Cinacalcet 組治療受試者發生低血鈣。

與擬鈣劑 Cinacalcet 加低劑量維生素D相比，新型 Paricalcitol 活性維生素D2 提供了更好的 iPTH 控制，且高血鈣症的發生率低。




新型Paricalcitol活性維生素D2適應症、劑量、售價與用法


適應症：慢性腎衰竭患者副甲狀腺亢進的預防與治療。

劑量：臨床試驗曾使用過的最高安全劑量為40微克。建議起始劑量為每公斤0.04~0.1微克，或依據副甲狀腺素 (iPTH)基準值 (pg/mL)除以80訂為起始劑量。




售價：分為1毫升5微克劑型與2毫升10微克劑型，1毫升5微克劑型一支150元，一盒5支600元；2毫升10微克劑型一支250元，一盒5支1100元。

用法：透析時給藥，根據副甲狀腺素(iPTH)每周給予1~3次注射。




2. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism
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2024年7月20日 星期六

經營基層透析門診的注意事項

 

作者：安馨楠梓內科診所劉承恩院長


如同我在"從醫院到基層"一文中所提的：要經營門診，最重要是診所負責人要有積極願意的心，盡可能的克服挑戰，讓診所不僅提供透析服務，更能對三高與慢性腎臟病患者提供照護和服務。

經營基層透析門診實務層面的注意事項：


1.掛號：

最好能有線上掛號、線上查詢看診進度等系統建置。目前安馨楠梓正在引進AlleyPin翔評互動系統。好的掛號系統可以讓求診者24小時方便掛號，並查詢看診進度，避免在門診枯等。

2.看診前服務：

包括指引量測血壓、體重、關心和衛教。讓求診者在候診時間也能享受到醫療服務，提升就診體驗。

3.看診設備：

診所需要提供特色服務和吸引人的設備，如超音波、心電圖、眼底攝影等，讓求診者感受到診所的專業與獨特。

4,護理團隊：

需有專門負責門診的護理師，協助掛號、陪診、提醒收案和關懷病人，這是門診運作中至關重要的一環。

5.資訊系統：

便利的資訊系統可以順利地開立處方、檢驗和檢查，也能快速查詢過往病歷紀錄。資訊系統的強弱直接決定門診的效率和服務質量。

6.領藥過程：

若診所內有藥師是最方便的選擇。若需要釋出處方籤，則需與藥局再三確認常用藥品的供應情況，避免出現藥品無法提供或需要延遲調貨的情況。

7.看診提醒：

可以引進AlleyPin翔評互動系統，通過綁定的Line平台進行慢性處方籤領藥、抽血和看診的提醒。初期病人數量較少時，可採用人工提醒的方式。

8.申報與申覆：

需有專人負責健保申報，並於次月整理需申覆的案件，讓醫師撰寫申覆理由，確保申報過程順利無誤。

小結：

透過這些措施，我們可以盡力提供更高效和優質的醫療服務，並通過團隊的腦力激盪和滾動式調整，持續提升門診的運營水平和患者的滿意度。


2024年7月18日 星期四

三強聯手：相得益彰，互補不足---SGLT2i, RASi, ns-MRA 治療的加成與互補

                     






糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向


糖尿病合併慢性腎臟病的治療方向可以從血液動力學、代謝控制以及抑制發炎和纖維化這三個方面著手。

腎素-血管張力素系統阻斷劑（Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RASi）和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑（Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）有助於改善血液動力學。

SGLT2i和第一型升糖素樣肽受體促效劑（Glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP1-RA）有助於代謝控制。

非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist，ns-MRA）則對抑制發炎和纖維化有顯著效果。

綜合這些治療方式，可以有效管理糖尿病合併慢性腎臟病的複雜病情，提升患者的生活品質。




RASi和SGLT2i保護腎臟的原理


在藥物使用上，最擔心的是藥物之間的交互作用，這可能會對身體造成負擔或傷害。以RASi和SGLT2i在腎絲球的作用機制來說，RASi是擴張出球小動脈，而SGLT2i則是收縮入球小動脈。這兩者的聯合作用可以相輔相成，有效降低腎絲球壓力，達到保護腎臟的效果。





RASi和SGLT2i相輔相成的研究證據


根據SGLT2i在糖尿病患者的心血管研究顯示，不論是Canagliflozin（可拿糖Canaglu）、Dapagliflozin（福適佳Forxiga）還是Empagliflozin（恩排糖Jardiance），合併使用RASi可以顯著減少心血管風險。具體數據顯示，合併使用RASi可以減少42%的風險，而單獨使用SGLT2i則僅能減少29%的風險。這表明，兩者合併使用在心血管保護方面具有更顯著的效果。




ns-MRA和SGLT2i相輔相成的研究證據


同樣地，根據非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（ns-MRA）在糖尿病患者的心血管研究顯示，合併使用SGLT2i比未合併使用SGLT2i可以更顯著地減少心血管不良事件、心衰竭住院、肌酸酐（Creatinine）倍增和eGFR惡化40%幅度的風險。然而，由於研究中SGLT2i使用者的比例不高，因此雖然有減少風險的趨勢，但尚未達到統計學上的顯著意義。




不僅如此，研究顯示，ns-MRA在未使用SGLT2i的情況下，可以使白蛋白尿（UACR）下降32%。在合併使用SGLT2i的情形下，除了SGLT2i本身帶來的降蛋白尿效果外，ns-MRA還能進一步降低37%的蛋白尿，兩者效果是加乘的。這意味著合併使用ns-MRA和SGLT2i在減少蛋白尿方面具有顯著的協同作用，能夠提供更強的腎臟保護效果。




SGLT2i可以減少RASi和ns-MRA造成高血鉀的副作用


使用RASi和ns-MRA最令人擔心的是高血鉀的副作用，部分患者甚至因嚴重高血鉀而不得不停用這些藥物。然而，研究顯示，合併使用SGLT2i可以通過腎臟利尿作用減少高血鉀發生的機會。因此，SGLT2i在一定程度上可以彌補RASi和ns-MRA在高血鉀副作用方面的不足，為患者提供更安全的治療選擇。




結語


在血液動力學、代謝控制和抑制發炎纖維化等三個面向，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯手可以達到保護腎臟的效果。具體來說，RASi和SGLT2i透過調控入球和出球小動脈來降低腎絲球壓力，從而延緩腎臟惡化。合併使用ns-MRA和SGLT2i不僅能有減少心血管事件與腎臟惡化風險的趨勢，還能進一步降低蛋白尿。

然而，使用RASi和ns-MRA的主要副作用是高血鉀，合併使用SGLT2i有助於降低高血鉀的發生風險。此外，SGLT2i使用過程中可能因脫水而活化RAS系統，這一作用可以被RASi抵銷。

總之，RASi、SGLT2i和ns-MRA三者聯合使用，能夠在多個層面上相輔相成，互補不足，提供更全面和有效的腎臟保護。這種多重治療策略能夠最大限度地提升治療效果，改善患者預後。








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2024年7月11日 星期四

從醫院到基層


 作者：安馨楠梓內科診所劉承恩院長


慢性腎臟病的照護進展


過去，對於慢性腎臟病的照護僅限於控制好血壓和血糖。然而，隨著醫學的進步，現在我們有了多種藥物，如腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)，這些藥物不僅能有效控制心臟和腎臟的惡化風險，還能顯著減緩腎絲球過濾率的下降速度。

傳統上，慢性腎臟病患者合併巨量蛋白尿患者的腎絲球過濾率每年可能惡化10 mL/min/1.73m2，但現在透過這些先進藥物的使用，腎絲球過濾率的惡化速度甚至可以降至每年1至2 mL/min/1.73m2，這對於慢性腎臟病患者來說無疑是一個福音。這些創新治療方法顯著提升了患者的生活品質，減少了併發症的發生率，並且延緩了疾病的進展。

隨著新的治療方法不斷進步，慢性腎臟病的照護將會變得越來越好，腎絲球過濾率的惡化速度會越來越慢，這也會減少進入末期腎臟疾病需要透析的發生率。然而，這對於以血液透析為主要業務的基層醫師來說，可能是一個警訊。我們必須正視並適應這一治療趨勢的轉變。


從醫院到基層的差異


不同於牙科和中醫的養成大多以診所為主，腎臟科醫師的訓練幾乎全部在醫院完成。醫院病房有急診收治的腎臟衰竭患者，醫院門診則有大量的三高（高血壓、高血糖、高血脂）及慢性腎臟病病患在追蹤和控制。醫院擁有的完善科別、便捷的檢驗檢查設備、豐富的藥品庫存，以及整合衛教師、護理師、個管師的全面照護，這些都是診所難以完全匹敵的優勢。然而，這些挑戰也是我們在困境中求生存所必須面對和克服的陣痛。

在醫院工作的壓力來自於病人的多樣性和數量，而在診所工作的壓力則來自於如何吸引並保持足夠的病人數量。醫院提供了更全面的診療設備和支持，但診所則需依賴更多的個人化服務來吸引患者。傳統上，基層透析診所的生存在於和醫院醫師打好關係，期待能接手照護醫院釋出的透析患者。然而，隨著進入透析的發生率減少，傳統守株待兔的方式或許須調整為主動出擊，自行看門診並照護三高與慢性腎臟病患者。


基層門診的困境


從醫院轉到基層，門診的經營確實相當不容易。特別是對於大多數腎臟科醫師成立的透析診所而言，經營門診業務面臨諸多挑戰，其中包括以下幾點：

1.硬體設置：雖然診所的招牌通常標示為附設洗腎，但實際上業務重點在於洗腎，而非三高（高血壓、高血糖、高血脂）及腎臟病等慢性病。這使得在設計和建置硬體設施時，並未以慢性病為主體考量，增加了門診經營的難度。

2.抗拒心理：病患對洗腎診所有天然的抗拒，擔心進入這類診所會被醫師建議進行洗腎治療。這種心理障礙大大增加了基層透析診所吸引和留住門診病人的困難。

3.健保給付：相較於血液透析的點值，門診診察費的收入相對較低，但照護慢性腎臟病的所投入病情解釋和衛教的時間和精力，並不亞於照護血液透析患者。這導致許多基層透析診所在透析人次較多的情況下，不願意花費大量心力經營門診。

4.醫療專業：醫療專業需隨時更新，但許多醫師進入基層後，若沒有持續參與研討會或閱讀最新醫療文獻，很容易停留在過去的治療思維。例如，不清楚SGLT2i在無糖尿病或蛋白尿慢性腎臟病患者中的效果，不瞭解nsMRA在糖尿病慢性腎臟病中的使用時機和方法，不明白GLP-1RA在糖尿病慢性腎臟病中的作用機轉和優勢。

5.醫療團隊：診所受限於規模，較難提供衛教師、個管師、藥師和護理師全方位的支持和照護。基層透析診所缺乏豐富的藥品和便捷的檢驗設備，這也限制了我們提供全面照護的能力。


積極經營基層門診


要經營門診，最重要是有積極願意的心，盡可能的克服上述挑戰，這種轉變將需要診所不僅提供透析服務，還要加強對慢性腎臟病患者的照護和管理。

診所需要投入更多資源和精力來提升門診服務，包括提升硬體設施，例如透過分隔出入口區隔透析部門和門診部門(一樓設立門診部門，樓上設立透析部門)。基層診所也需要增加衛教投入和持續專業進修來提升整體服務品質，進而吸引和留住更多病患。

此外，診所還需積極參與社區活動，增加與潛在患者的接觸點，建立信任關係，從而吸引更多患者選擇診所作為他們的慢性病看診的診所。


結語


基層腎臟科醫師在慢性腎臟病照護品質的提升下，面臨不同的挑戰與機會，這需要我們具備不同的技能和策略來應對這些挑戰。讓我們共同努力，迎接未來的挑戰。讓醫院的經驗，能夠在診所實現。


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2024年7月3日 星期三

糖尿病腎病變治療的驚奇四超人

                    






慢性腎臟病的風險評估


慢性腎臟病的風險評估主要依據腎絲球過濾率（eGFR）和尿液白蛋白尿（UACR）的結果綜合判斷。當eGFR值越低，表示腎功能越差；而UACR值越高，則表示尿中白蛋白排泄越多，這兩項指標皆顯示出腎臟受損的程度和風險的高低。換句話說，eGFR降低和UACR升高都代表著慢性腎臟病風險增加，是醫生判斷病情及制定治療計劃的重要依據。





慢性腎臟病的治療首重生活型態調整


生活型態的調整是全面性照護的基石，包含健康飲食、適量運動、戒菸及體重控制等方面。對於慢性腎臟病(CKD)患者，採用綜合治療策略能有效降低疾病惡化的風險，並減少腎衰竭、心血管疾病死亡及心臟衰竭等併發症的發生率。這需要以病人為中心的多專科治療團隊共同合作，提供全面性的照護，包括飲食指導、藥物管理、健康教育及諮詢等，確保每位患者能獲得最佳的健康管理和支持。




慢性腎臟病的第一線治療-腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)


排糖藥SGLT2i (恩排糖®Jardiance、福適佳®Forxiga)和血壓藥RASi有強力證據顯示能延緩慢性腎臟病(CKD)的惡化。當使用影響血液動力學的治療方法（如RASi和SGLT2i）時，通常預期在治療初期會出現腎絲球過濾率(eGFR)的下降情況。若eGFR相較於基線下降≥30%，這被認為是非預期下降，需進一步評估患者的情況以確定是否需要調整治療方案。這些藥物的正確使用對於減緩CKD的進展和減少相關併發症的風險至關重要，因此，患者應在醫療專業人員的密切監測下進行治療。






在SGLT2i使用初期，可能會發生腎絲球過濾率（eGFR）的下降，但這種情況是可逆的，不需要暫停SGLT2i治療。即使已接受SGLT2i治療的患者eGFR降至20 ml/min/1.73m²以下，除非出現不耐受症狀或計劃接受腎臟替代療法（RRT），仍建議繼續使用該藥物。這種治療方案有助於延緩CKD的惡化，並提供長期的腎臟保護效益。




慢性腎臟病的併發症治療-第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)


在ns-MRA治療中的Finerenone (可申達®Kerendia)建議使用條件如下：當腎絲球過濾率（eGFR）≥25時開始使用，當血鉀水平（K）≤5時開始使用，避免在K>5.5的情況下使用。研究顯示，Finerenone在實驗中可以減少末期腎臟疾病的發生率達到20%，並能夠降低心衰竭住院率22%。

此外，GLP-1RA中的Semaglutide (胰妥讚®Ozempic)已經證實在糖尿病腎病變患者中可以減少腎功能惡化，建議可與其他治療藥物合併使用，以提供更全面的保護和治療效果。


慢性腎臟病治療的驚奇四超人


過去，對於慢性腎臟病的照護僅限於控制血壓和血糖。然而，隨著醫學的進步，現在我們有了多種藥物，如RASi、SGLT2i、nsMRA和GLP-1RA，這些藥物不僅能有效控制心臟和腎臟的惡化風險，還能顯著減緩腎絲球過濾率的下降速度。

傳統上，慢性腎臟病患者合併巨量蛋白尿患者的腎絲球過濾率每年可能惡化10 mL/min/1.73m2，但現在透過這些先進藥物的使用，腎絲球過濾率的惡化速度甚至可以降至每年1至2mL/min/1.73m2，這對於慢性腎臟病患者來說無疑是一個福音。這些創新治療方法顯著提升了患者的生活品質，減少了併發症的發生率，並且延緩了疾病的進展。







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