劉承恩醫師: 2021

2021年11月29日星期一

慢性腎臟病患者的血壓要控制在多少比較好？

上表所統整的是近10年世界各國對慢性腎臟病合併高血壓患者的治療指引(參考血壓怎樣才算高？血壓要控制在多少以下？哪種藥物比較好？讓各國高血壓治療指引告訴你答案！)。過去會強調無蛋白尿患者血壓需控制在140/90毫米汞柱以下，而有蛋白尿患者血壓需控制在130/80毫米汞柱以下，但這樣的觀念隨著更多研究的出現正在被挑戰。

2021年KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)慢性腎臟病高血壓治療指引

2021年KDIGO慢性腎臟病高血壓治療指引強調以標準化(Standardized)診間血壓量測取代過往常規診間血壓量測的重要性，其實是效法SPRINT試驗中門診自動化血壓 (Automated office blood pressure, AOBP)量測的精神。

標準化血壓量測(Standardized BP monitoring)包含量測前充分的病患預備，使用正確儀器進行適當測量，並且以平均數值做出正確判讀。

生活習慣(包含飲食與運動)是三高治療的第一步，包括限鹽、運動、減重與減少飲酒，需要注意多蔬果和低鈉鹽飲食在慢性腎臟病患者中容易引起高血鉀。

治療目標為標準化血壓量測下收縮壓小於120毫米汞柱。訂定收縮壓120毫米汞柱主要考量是有心臟血管預後和存活率上的好處，並非考量腎臟保護效果。因為在SPRINT試驗中，積極治療血壓雖然可以改善心臟血管預後與存活率，但卻會增加增加慢性腎臟病風險。

慢性腎臟病最新的高血壓指引，治療觀念和過往的差異有1. 強調量測標準化(standardized) ，2. 接受治療降目標(小於120毫米汞柱)以及3. 治療不論共病症(不論是否有蛋白尿, 糖尿病, 年紀)皆採用同樣標準。但指引中也有提到，若無法使用標準化血壓量測方式量測血壓，將收縮壓降低至120毫米汞柱以下可能是有害的。對於平均餘命短或是有症狀的姿勢性低血壓患者可以不須要太過積極降低血壓，ˇ此時需要給予個別化治療標準。

治療藥物優先使用腎素血管張力素系統抑制劑 (Renin-angiotensin system inhibitor, RASi)，包括血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB) 和腎素直接抑制劑 (direct renin inhibitor, DRI)。需要注意避免併用，並且需要追蹤腎功能與鉀離子。

起始藥物治療建議選用Thiazide利尿劑、ACEi or ARB (兩類勿併用)、鈣離子通道阻斷劑(calcium-channel blocker, CCB)其中2~3種藥物。治療目標為收縮壓120毫米汞柱。

2021年11月20日星期六

低鈉鹽真的健康嗎？

作者：劉承恩

鹽(成分: 氯化鈉)與高血壓和心臟血管疾病

古今中外，鹽都是用來調味和防腐的好物。主耶穌也用"世上的鹽"來呼召門徒，為所在的世代添加持久的味道，並且防止腐化(聖經馬太福音五章13節)。

但是日常飲食吃入過多的鹽，將增加高血壓的風險，並連帶增加心臟病、缺血性腦中風和慢性腎臟病的機率。減少鹽的攝取，不論在一般人或是高血壓患者，均能降低血壓。高血壓患者每日鹽分攝取若能降低至6公克以內，則血壓平均可下降2~8毫米汞柱。

在希望兼顧健康與美味的前提下，低鈉鹽就成為飲食提味的另一選項。

低鈉鹽的好處

低鈉鹽，就是在食鹽中以氯化鉀 (KCl) 取代氯化鈉 (NaCl)。與普通食鹽相比，低鈉鹽的鈉含量減少，鉀含量增多了。食用低鈉鹽能夠減少鈉離子的攝入，從而減少罹患高血壓與心血管疾病的風險。同時，鉀離子通過擴張血管、降低血管阻力與增加尿鈉的排泄，來抵銷鈉離子的升血壓作用。低鈉鹽能夠減鈉補鉀而不減鹹，有利於預防高血壓，保護心血管疾病。

低鈉鹽的風險

需要注意的是，在慢性腎臟病和末期腎臟病的病患中，因為鉀離子無法透過腎臟有效的排出體外，食用低鈉鹽將增加高血鉀的風險，而高血鉀會導致心律不整與猝死。因此，腎臟病病患應該避免使用低鈉鹽。

低鈉鹽對心血管疾病和死亡的影響

以下分享一篇刊登在新英格蘭醫學雜誌的文章，該研究囊括20995位病人，這些病人來自中國河北省、遼寧省、寧夏回族自治區、山西省和陝西省的600個鄉村村莊，納入條件為有腦中風病史或60歲以上合併高血壓的病患。

在2014年到2021年年間，該研究在300個村莊共10504位村民中發放低鈉鹽 (75%氯化鈉, 25%氯化鉀)，供其家庭烹飪和醃製食物使用。在另外300個村莊共10491個村民中發放一般鹽 (100%氯化鈉)。科學家想要比較低鈉鹽和一般鹽在腦中風、心血管疾病、任何原因造成的死亡有什麼不同，也要釐清低鈉鹽是否會造成高血鉀。

研究顯示食用低鈉鹽和一般食鹽相比，收縮壓相差3.34毫米汞柱。

低鈉鹽相較於一般食鹽，腦中風發病率下降14% (發病率 0.86; 95% 信賴區間0.77~0.96; P = 0.006)。

低鈉鹽相較於一般食鹽，心血管事件發病率下降13% (發病率 0.87; 95% 信賴區間0.80~0.94; P<0.001)。

低鈉鹽相較於一般食鹽，任何原因死亡下降12% (發病率 0.88; 95% 信賴區間0.82~0.95; P<0.001)。

低鈉鹽相較於一般食鹽，高血鉀發生率沒有統計學上的意義(發病率 1.04; 95% 信賴區間0.80~1.37; P = 0.76)，但要注意該研究已經排除腎臟疾病患者。

總結

低鈉鹽使用在腦中風病史或60歲以上高血壓患者，可以減少腦中風、心血管事件與任何原因死亡的機率，並且不會有明顯高血鉀副作用。

參考資料

Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death

N Engl J Med 2021; 385:1067-1077

DOI: 10.1056/NEJMoa2105675

2021年10月16日星期六

正常收縮分率心臟衰竭終於有藥醫了？

作者：劉承恩

心臟衰竭

心臟衰竭區分為「低收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)和「正常收縮分率」心臟衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)。「正常收縮分率」心臟衰竭定義為左心室收縮分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 大於等於50%，和年齡、高血壓、慢性腎臟病以及代謝疾病關係較強。

「低收縮分率」心臟衰竭的治療以血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB)、乙型交感神經阻斷劑 (β-blockers, βB)、醛固酮拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)、血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑 (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)和利尿劑為主。

可惜的是，以上藥物皆無法顯著降低「正常收縮分率」心臟衰竭的死亡率，因此治療重點只能放在症狀的緩解和生活品質的提昇。

隨著各樣研究的進展，原本用在糖尿病的藥物---第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)就在此嶄露頭角。

第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor，SGLT2i)

SGLT2i在過往的研究中，已經證實可以在糖尿病和「低收縮分率」心臟衰竭患者中減少心血管事件和心衰竭住院風險。然而，在「正常收縮分率」心臟衰竭仍缺乏充分研究。

以下這篇研究就是想實驗Empagliflozin這種SGLT2i在「正常收縮分率」心臟衰竭的預後。

Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved)

這是一篇隨機對照雙盲實驗，找了5988位紐約心臟學會 (New York Heart Association functional classification)症狀嚴重度第II到IV級的病患，左心室收縮分率 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 40%以上。在2017年到2020年間分別服用Empagliflozin每天10毫克或安慰劑。主要試驗終點為心臟血管死亡、心衰竭住院和腎功能eGFR變化。

首要試驗終點定義為心臟血管死亡和心衰竭住院，Empagliflozin相較於對照組可以減少21%的風險 (hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.69 to 0.90; P<0.001)，主要好處是在心衰竭住院部分，心血管死亡有下降趨勢但沒有達到統計學意義。

次要試驗終點為總心衰竭住院數，Empagliflozin相較於對照組可以減少27%的風險 (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.61 to 0.88; P<0.001)。

腎絲球過濾率部分，Empagliflozin相較於對照組下降幅度較小 (-1.25 vs. -2.62 ml per minute per 1.73 m2 per year; P<0.001)。

安全性部分，總體副作用兩組並沒有差異，但在生殖泌尿道感染與低血壓部分則是Empagliflozin組較多。

總結

「正常收縮分率」心臟衰竭終於有藥醫了，不管是否有糖尿病，Empagliflozin每天10毫克，可以降低心臟衰竭的住院率和心臟血管死亡風險總和的21%。

參考資料

Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction

N Engl J Med 2021; 385:1451-1461

DOI: 10.1056/NEJMoa2107038

2021年10月12日星期二

低蛋白飲食搭配酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充

作者：劉承恩

案例分享

79歲的蘇伯伯家住恆春，因慢性腎臟病、高血壓、痛風、高膽固醇血症與貧血，過去有6年時間在醫學中心追蹤和治療。醫師使用血管張力素受體阻滯劑 (Angiotensin receptor blockers, ARB)治療高血壓、還原酶抑制劑 (HMG-CoA reductase inhibitors) Statin類藥物治療高膽固醇血症，並在慢性腎臟病第五期之後給予紅血球生成刺激劑 (Erythropoiesis stimulating agent, ESA)。從檢驗報告中可以看見，在2016年到2019年間，腎絲球過濾率eGFR (estimate Glomerular Filtration Rate)以每年3~4 ml/min/1.73m2的速度下降。

因慢性腎臟病第五期，醫學中心醫師告知需要預備透析治療，蘇伯伯於2019年6月來到我的門診尋求第二意見。經過藥物的統整，進一步給予低蛋白飲食衛教和酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充。從後續的檢驗報告可以看出血清尿素氮BUN (blood urea nitrogen)和腎絲球過濾率eGFR約有一年半的穩定期，最終於2021年進入血液透析。

酮酸胺基酸

研究發現，慢性腎臟病患者除了低蛋白飲食，再搭配酮酸胺基酸營養劑補充，可以延緩進入透析的時間。酮酸胺基酸中的成份酮基類似物 (ketoanalogue)，可藉由轉胺作用(transamination)將來自非必需胺基酸的氨和本身結構中的酮基做取代，使氨能在整個循環中被再次利用，合成身體所需的各種胺基酸。

慢性腎臟病患者使用酮酸胺基酸，可以和血液中的含氮廢物結合，合成人體所需的必需胺基酸。過程中可以減少含氮廢物對我們腎臟所造成的傷害---減少體內尿毒素的累積、減輕尿毒症狀、改善蛋白尿、改善代謝性酸中毒，也可以補充人體所需的必需胺基酸、改善營養狀態。

臨床研究1

120位慢性腎臟病第3、4期的患者，經由6個月的低蛋白飲食LPD (Low protein diet, <0.6g/kg/day)，後6個月再加入酮酸胺基酸 ketosteril (KA)，可以發現在低蛋白飲食加上Ketosteril組腎絲球過濾率下降較為緩慢，並且不影響血清白蛋白 (Albumin)，在糖尿病與非糖尿病族群中皆如此。結論是低蛋白飲食加上酮酸胺基酸可以延緩慢性腎臟病惡化，並且不影響營養狀態。

臨床研究2

使用2000~2010年台灣健保資料庫，對象為1483位慢性腎臟病第五期、使用紅血球生成刺激劑改善腎性貧血者。研究發現無論病人年齡、性別，是否有糖尿病、高血壓、腎病症候群，使用Ketosteril的透析風險持續下降，並且建議使用Ketosteril 5.5顆以上，才會看出顯著效果。

臨床研究3

對象為207位非糖尿病慢性腎臟病第4~5期病患，研究過程15個月，分為低蛋白飲食Low Protein Diet組 (0.6 g/kg/d)與超低蛋白飲食 Very Low Protein Diet (素食 0.3 g/kg/d)外加酮酸胺基酸 Keto analog Acid 每5公斤補充1顆。比較腎臟替代療法Renal Replacement Therapy、腎功能惡化、鈣磷與代謝性酸中毒。研究發現超低蛋白飲食外加酮酸胺基酸補充可以減少透析、延緩腎功能惡化、改善代謝性酸中毒、改善鈣磷平衡，並且不會影響患者營養、體重、心血管事件。

臨床研究4

使用2004~2007年台灣健保資料庫，對象為15782位糖尿病慢性腎臟病第五期尚未透析患者 (DKD-5ND)。研究發現使用Ketosteril (KA)相較於未使用死亡率減少27% (HR: 0.73, 95%CI: 0.66-0.82)、透析減少35% (HR: 0.65, 95%CI: 0.61-0.69)、心血管事件MACE減少24% (HR: 0.76, 95%CI: 0.67-0.86)。推論Ketosteril在糖尿病腎病變後期(DKD-5-ND)有好處。

2015年台灣慢性腎臟病治療指引

慢性腎臟病第 3~5期患者，每日蛋白質攝取量應控制在0.8g/kg/day以內，蛋白質來源建議採用植物性蛋白質，可減少尿毒素的產生，減少慢性腎臟病惡化並減少併發症。慢性腎臟病病人採行低蛋白飲食搭配酮酸療法，有助於減緩腎功能惡化。非糖尿病腎病變年長者採用低蛋白飲食搭配酮酸療法，可以延緩進入透析時間。

酮酸胺基酸健保規範

Ketosteril限慢性腎衰竭病患行低蛋白飲食治療，腎絲球過濾率<15 ml/min/1.73m2 以下者，檢附相關檢驗報告，每日至多使用六顆。使用時應每兩個月檢查一次，腎絲球過濾率25ml/min/1.73 m2，或服用本品期間病人若發生體重減輕>5%或血清白蛋白降低>5%之情況或病人不遵守低蛋白飲食時，應即停藥。本品不得用於透析及換腎病患，並不得做為一般營養補充劑。

不符合健保給付條件的第三期、第四期慢性腎臟病患者，需自費使用，一顆藥價20元。若使用到每日最高劑量六顆，平均每個月藥費約為 4000 元以內。

酮酸胺基酸注意事項

1. 服用時請限制每日蛋白質攝取量，以達到效果。

2. 本藥含鈣鹽，與含鈣藥品併用可能造成血中鈣離子過高，請注意是否有高血鈣症狀（如無力、多尿、噁心、嘔吐、抽筋、昏迷等）。

參考資料

1. Influence of ketoanalogs supplementation on the progression in chronic kidney disease patients who had training on low-protein diet

2. Ketoanalogues supplementation decreases dialysis and mortality risk in patients with anemic advanced chronic kidney disease

3. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression

4. Effect of essential amino acid кetoanalogues and protein restriction diet on morphogenetic proteins (FGF-23 and Кlotho) in 3b–4 stages chronic кidney disease patients: a randomized pilot study

5. Ketoanalogue supplements reduce mortality in patients with pre-dialysis advanced diabetic kidney disease: A nationwide population-based study

6. 2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引

2021年10月2日星期六

慢性腎臟病的飲食: 低鉀低磷低蛋白

作者：劉承恩

腎臟是身體重要的排毒器官，有關腎臟的小知識請見慢性腎臟病的現況與診斷。本文乃提供慢性腎臟病的飲食建議與參考食譜。

慢性腎臟病的飲食建議

不管腎臟功能如何，飲食皆應注意三少(少鹽、少油、少糖)。若是慢性腎臟病第1~2期，需要配合三多(多喝水、多蔬果、多全榖)；若是慢性腎臟病第3~5期，需要配合三低(低鉀、低磷、低蛋白)。

慢性腎臟病建議採用低蛋白飲食，第3期建議小於每天每公斤1克蛋白質，第4~5期建議小於每天每公斤0.6~0.8克蛋白質輔以酮酸胺基酸補充，末期腎臟並開始透析後就不需限制蛋白質攝取！

因為限制蛋白質，建議補充足夠熱量(每公斤每天30~35千卡)以維持理想體重。若熱量攝取不足，會引起身體組織蛋白質的分解，增加含氮廢物的產生。

限制鈉離子攝取

過多鈉離子易造成高血壓、水腫、肺積水、心衰竭。慢性腎臟病患者忌食醃製及加工、罐頭製品，如醬瓜、榨菜、酸菜、雪裏紅、火腿、香腸、鹹蛋等。烹調時食鹽、醬油、味精、味噌、沙茶、辣椒醬、豆瓣醬、蕃茄醬等調味料須限量。

限制鉀離子攝取

因為慢性腎臟病患者鉀離子排出減少，需要避免高鉀水果例如香蕉、楊桃、龍眼、芭樂、釋迦、美濃瓜、哈密瓜、木瓜、奇異果、聖女蕃茄、草莓等等。綠色蔬菜經熱水燙過後，鉀離子會流失於湯汁中，需要捨棄湯汁再油拌或油炒，以減少鉀離子的攝入量。注意不可任意食用市售低鈉鹽、薄鹽醬油，因為鹽中的鈉離子常以鉀離子取代，不適用於慢性腎臟病患者。