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2024年9月26日 星期四

透析營養後盾,靜脈補充助您扭轉劣勢!

                         





為何透析患者容易出現營養不良?


台灣透析人口已超過九萬人,其中血液透析(洗腎)患者每週需前往醫院或診所進行三次洗腎,每次約四小時。雖然這個過程在生活上帶來不少不便,但台灣的透析照護品質相當優良。透析不僅僅是生命的延續,更能提升生活的質量與深度,讓患者能有機會實現更多人生的成就。

然而,儘管透析能有效延長腎衰竭患者的壽命,長期透析仍可能伴隨一些後遺症,包括胺基酸流失、熱量攝取不足、慢性發炎和皮膚搔癢等,這些問題會影響患者的生活品質。此外,營養不良也是洗腎患者中常見的現象,這不僅會增加併發症風險,還可能提高死亡率。

血液透析除了排除毒素外,還會流失一些重要的營養素。每次透析治療大約會使患者流失10到12克的胺基酸,以及部分的胜肽、蛋白質、葡萄糖和水溶性維生素。此外,血液透析患者常伴隨其他共病症,如高血壓、糖尿病和感染,這些問題會加速蛋白質的分解

再者,由於透析患者經常會出現噁心、味覺改變、牙齒或咀嚼功能不佳等問題,這也會影響食慾,進而導致營養攝取不足,增加營養不良的風險。




蛋白質熱量耗損(Protein energy wasting,PEW)


全球約有45%的洗腎患者面臨一種特殊的營養不良狀態,稱為蛋白質熱量耗損(Protein–Energy Wasting, PEW)。這種情況主要是由於體內蛋白質儲存減少和熱量攝取不足所引發,通常與代謝壓力及相關功能失調有密切關聯。




蛋白質熱量耗損(PEW)會導致肌肉流失,增加失足跌倒的風險,並使感染風險上升。此外,患者可能因身體疲倦情緒低落而面臨更大的心理壓力,這些因素都會顯著提高住院率死亡風險




美國國家腎臟基金會(KDOQI)每日攝取營養建議---足夠蛋白與熱量


對於進行透析的成人,建議每日蛋白質攝取量為每公斤體重1.0-1.2克,以維持穩定的營養狀態。若個案有高血糖或低血糖風險,則可能需要更高的蛋白質攝取量來協助控制血糖。

在代謝穩定的情況下,應根據年齡、性別、身體活動量、體組成、目標體重以及併發症或發炎狀況,建議每日熱量攝取為每公斤體重25-35千卡,以保持正常營養狀況。




為了維持肌肉量,透析腎友每日攝取的蛋白質中,1/2 至 2/3 應來自高生物價蛋白質。然而,高蛋白質食物通常也含有較高的磷,因此建議透析病人選擇肉類(如牛、羊、豬、雞)、蛋白、海鮮(如魚、蝦、貝)和豆類作為主要蛋白質來源。牛奶及乳製品(如乳酪)因為含磷量較高,對透析腎友並不適合。



 

透析患者飲食原則---低鈉、低鉀、低磷


低鈉

建議每日鈉的攝取量不超過2000毫克,約等於5克鹽。攝取過多的鈉會導致口渴、體液增加、高血壓等問題,甚至可能引發嗜睡、口渴、反射亢進、癲癇發作和昏迷。鈉的主要來源包括食鹽、醬油、番茄醬、烏醋等,特別是加工食品和醃漬食品的鈉含量非常高,應避免過多攝取。

建議使用一些天然的低鈉食材,如蔥、薑、蒜、五香、肉桂、花椒、辣椒、香菜、水果等來增加食物的風味,這樣烹調時就能減少鹽的使用。雖然適量限鈉有益健康,但過度限鈉可能影響食慾,反而得不償失。請記得,低鈉飲食不等於無鈉飲食。

低鉀

高血鉀非常危險,可能出現肌肉無力、麻木等症狀,嚴重者會有心律不整,甚至心跳停止。高鉀水果包括乾燥水果、榴槤、釋迦、香蕉、番茄、柳橙、橘子、桃子、奇異果、龍眼、木瓜、香瓜、哈密瓜、櫻桃、棗子、百香果。補充提醒腎友切勿食用楊桃製品。

控制鉀的注意口訣包括:1.湯湯水水鉀很高。2.吃菜之前先燙過。3.生菜涼拌要避免。4.低鉀水果適量吃。5.低鈉薄鹽停看聽。6.沖泡飲品要小心。

低磷

99%以上的磷透過尿液排出,隨著腎功能下降,磷容易滯留在血液中。如果腎友出現「高血磷」,可能導致皮膚搔癢、骨頭疼痛、骨質疏鬆、骨折,甚至全身血管鈣化,血管彈性變差、變窄,進而增加心血管疾病風險,如心肌梗塞和腦中風。由於磷在透析過程中難以清除,控制磷的攝取顯得尤為重要。避免高磷食物: 全穀雜糧、乳製品、內臟、堅果、燉補品、加工食品




階梯式營養補充


持續監測血液透析病人的營養狀態,並在出現營養不良風險時,及時採取預防措施是至關重要的。這些措施包括優化透析處方、調整飲食營養攝取,以及減少分解代謝的刺激因素(如酸中毒、感染、貧血、心血管不穩定等)。

營養介入的指標包括:每日蛋白質攝取低於1 g/kg、每日熱量攝取低於30 kcal/kg、血清白蛋白低於3.8 g/dl或血清前白蛋白低於28 mg/dl、3個月內非刻意體重減輕超過5%或6個月內超過10%、BMI低於20 kg/m²

最初建議每日每公斤體重蛋白質攝取量達到1.2克,若營養狀況未見改善或持續惡化,可考慮口服營養補充(Oral Nutritional Supplements, ONS)。若患者對ONS的味道、質地或口感無法接受,或因吞嚥困難無法口服,則可開始考慮透析靜脈營養(Intradialytic Parenteral Nutrition, IDPN)。若患者因急性病症導致體弱虛脫,則可進一步考慮使用靜脈注射白蛋白(Albumin)




透析靜脈營養(Intradialytic Parenteral Nutrition, IDPN)


透析靜脈營養(Intradialytic Parenteral Nutrition, IDPN)是一種在血液透析期間同時進行的營養補充方式,能有效且方便地改善營養不足的問題。其好處在於可以提供等同於口服攝取的營養(每日至少 20 kcal/kg 熱量及 0.8 g/kg 蛋白質),並通過透析時既有的靜脈管路進行,不需要額外插入新的管路,也不必擔心病患的依從性問題

對於沒有食慾、噁心、腹瀉或吸收不良的患者,或在住院、跌倒、開刀等需要階段性補充營養的情況下,IDPN都是一種理想的介入方式。

三合一營養針包含葡萄糖、脂肪和胺基酸,能滿足病人體內的巨量營養素需求。此外,有些配方會額外添加魚油,幫助保護心血管、改善皮膚搔癢及降低發炎反應;另有添加牛磺酸和鋅,幫助提升活力和免疫力,進一步提高腎友的整體照護品質。




安馨楠梓內科診所現有的選擇


診所目前提供兩種透析靜脈營養選擇,分別是百特的 Olimel N12E費森尤斯卡比的 Smofkabiven 493,兩者在輸液容量、胺基酸、葡萄糖、脂質和熱量上各有不同,適合根據個別腎友的身體狀況與需求做選擇。

這些營養方案的設計能靈活調整,為腎友提供個性化的營養支持,進一步提升透析期間的營養管理與照護品質。









2024年9月23日 星期一

延展性血液透析(HDx)---治療透析搔癢症與不寧腿的新契機!

                        






人工腎臟是否有可能更貼近人體腎臟?


正常腎臟能夠過濾分子量在白蛋白(67,000 道爾頓,Da)以下的各類毒素。這些毒素的大小各異,從最小的尿素(60 Da)開始,逐漸變大,包括磷酸鹽(96 Da)、副甲狀腺素(9,500 Da)、β2微球蛋白(12,000 Da)、肌球蛋白(17,000 Da)、κ游離型輕鏈(23,000 Da)、補體因子D(24,000 Da)、白血球介素-6(25,000 Da)、腫瘤壞死因子α(26,000 Da)、纖維母細胞生長因子-23(32,000 Da)、α1微球蛋白(33,000 Da)、以及λ游離型輕鏈(45,000 Da)。

腎臟的這種精密過濾功能,有效幫助人體排除大小不一的代謝廢物與毒素,維持體內環境的穩定與健康。當腎功能受損,這些不同大小的毒素就無法正常排出,可能導致各種臨床問題。因此,了解毒素的分子大小及其過濾機制,對腎臟病患者的治療至關重要,

現行的血液透析(Hemodialysis, HD)在移除大型中分子尿毒素方面仍然存在一定的局限性。這些大型中分子尿毒素,通常與慢性發炎、心血管疾病、不寧腿症候群以及續發性免疫缺損等多種疾病的發生密切相關。由於傳統透析技術對小分子毒素(如尿素和肌酐酸)的清除效果較佳,而對於這些體積較大的中分子毒素,透析過濾的效果則相對較弱,導致患者在接受長期治療後,仍然容易面臨這些併發症的風險。

因此,針對大型中分子尿毒素的有效移除,正成為改善透析治療效果、提高患者生活品質的重要課題。




血液透析過濾(Hemodiafiltration, HDF)與延展性血液透析術(expanded HD, HDx)


血液透析過濾(Hemodiafiltration, HDF)結合了血液過濾與血液透析的優勢,能同時清除大小分子毒素,特別對中大型分子的清除效果卓越。不僅具備對流和擴散的雙重功能,更能有效解決一般血液透析無法去除的中大分子尿毒素。相較於高透量血液透析(High flux hemodialysis)HDF有助於保護心臟並減少死亡風險

延展性血液透析治療術(expanded HD, HDx)是新一代的血液透析技術,結合擴散和對流作用,與傳統的高透量血液透析相比能夠有效清除大型中分子(分子量 25,000-60,000 Da),這些尿毒素與血液透析患者的發炎反應、心血管疾病以及其他透析相關併發症的發展密切相關。同時,HDx治療可使用標準的血液透析操作流程與設備,讓應用更加便利且無需額外的設置調整。

HDx治療術所使用的人工腎臟Theranova,搭載了新一代中截除量(medium cut-off, MCO)透析膜技術。這種透析膜通過縮小直徑並減薄膜層,提升了人工腎臟內的內源性過濾(internal filtration)功能。此外,其膜上的孔洞設計更大且分布更均勻,能顯著提高大型中分子的去除效率





血液透析患者心中的痛---尿毒性搔癢、不寧腿症候群、透析後恢復時間長


尿毒性搔癢

超過42%的血液透析患者深受尿毒性搔癢症困擾,這種搔癢常在夜間惡化,嚴重干擾睡眠,進而降低生活品質與睡眠質量。長期的搔癢不僅會引發憂鬱情緒,還與心血管疾病的風險增加和更高的死亡率相關聯。研究顯示,患有尿毒性搔癢症的透析患者,其體內的白血球介素-6濃度顯著升高,這表明慢性發炎與搔癢症狀之間存在密切關聯。

一項隨機設計的臨床研究發現,相較於傳統血液透析,延展性血液透析術(HDx)能顯著改善患者的尿毒性搔癢症狀,且這一改善達到了統計學上的顯著性。這使HDx成為改善透析患者搔癢症狀、提高生活品質的有力選擇。

不寧腿症候群

不寧腿症候群是一種神經學疾病,特徵為患者會感受到強烈、無法抗拒的衝動,必須活動四肢以緩解不適感。約20%的血液透析患者受到此病影響,導致生活品質下降、憂鬱、肌肉萎縮、睡眠障礙,並且心血管疾病和死亡風險顯著增加。研究顯示,尿液中出現α1微球蛋白與慢性腎臟疾病的快速惡化、高死亡率,以及不寧腿症候群的發生密切相關。

一項大型觀察性研究發現,接受延展性血液透析術(HDx)治療12個月後,不寧腿症候群患者的數量減少了近55%。這表明HDx不僅有助於改善透析患者的整體健康,還能有效緩解與腎臟疾病相關的不寧腿症候群,提高生活品質。

透析後恢復時間長

透析結束後,約有68%的患者需要超過兩個小時才能完全恢復,這不僅嚴重影響生活品質,還減少了日常活動的能力,並增加了透析壓力、住院率和死亡風險。對於長期透析患者,疲憊感似乎與白血球介素-6的血中濃度密切相關,這表明體內的慢性發炎反應是造成疲勞的重要原因。

研究顯示,延展性血液透析術(HDx)能顯著縮短透析後的恢復時間,並有效減輕患者的疲憊程度,進一步提升患者的生活品質與日常生活的活力。




延展性血液透析術的好處---減少住院、減少藥物使用、減少心血管事件


減少住院

研究顯示,延展性血液透析術(HDx)有可能顯著降低住院率。在一項隨機對照實驗中,納入了171名血液透析患者,結果顯示,相較於接受高透量血液透析的對照組,經過12個月的延展性透析治療後,全因性住院率降低了45%。這項研究強調了HDx在減少住院風險、改善患者長期健康方面的潛力。

減少藥物使用

延展性血液透析術(HDx)對於與尿毒素相關的狀況,如貧血和慢性發炎,展現了減少藥物需求的潛力。研究顯示,HDx有可能減少對紅血球生成素、鐵劑、胰島素以及高血壓藥物的依賴。透過更有效地清除大分子尿毒素,HDx不僅改善了患者的整體健康狀況,還有機會減少藥物使用量,進而降低長期治療的副作用與負擔。

減少心血管事件

一項回溯性觀察性研究發現,與高透量血液透析術相比,延展性血液透析術(HDx)似乎能顯著降低非致命性心血管事件的發生率達35%




延展性血液透析術總結


延展性血液透析術(HDx)顯著改善了透析患者的健康狀況,特別是在減少尿毒性搔癢方面,這一症狀通常會影響患者的睡眠質量。此外,HDx還有效降低了不寧腿症候群的發生率,並顯著縮短了透析後的恢復時間。此療法同時減少了住院率和藥物使用量,從而降低了醫療照護系統的壓力及整體照護成本。綜合來看,延展性血液透析術為透析患者提供了一種更舒適有效的治療選擇。







2024年9月18日 星期三

葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)在慢性腎臟病第四~五期患者的療效證據

                       






葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)腎臟預後


《SGLT2抑制劑對腎臟預後的整理》一文中,我們已詳細闡述了第二型鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑(Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor,SGLT2i)在糖尿病患者與慢性腎臟病患者中的使用效果。

本文將深入探討SGLT2抑制劑(SGLT2i)在慢性腎臟病第4期與第5期中的使用證據,並以福適佳(Dapagliflozin,商品名Forxiga)為例進行說明。


福適佳(Dapagliflozin,商品名Forxiga)相關研究: DAPA-CKD(研究1)


在福適佳(Dapagliflozin,商品名Forxiga)的DAPA-CKD研究中,主要針對慢性腎臟病第2至第3期患者進行研究,同時也涵蓋了13.6%的慢性腎臟病第4期患者。




在這些患者中,若以腎絲球過濾率 (eGFR)持續下降≥50%、末期腎臟病(End stage kidney disease, ESKD)、心臟與腎臟相關死亡作為主要預後,使用福適佳可將主要預後風險降低39%每千人每年可減少29個不良事件死亡風險則降低31%。若僅考慮eGFR持續下降≥50%、ESKD及腎臟相關死亡為主要預後,福適佳可降低44%的腎臟預後風險減少36%的透析風險,並每年減少0.93mL/min/1.73 m²的腎絲球過濾率惡化差距




若將研究中慢性腎臟病第2~3期與第4期分開來看,腎絲球過濾率的變化呈現「短空長多」的趨勢。也就是說,初期使用福適佳會出現腎絲球過濾率的急性下降,但經過一年至一年半後,福適佳相較於安慰劑能更有效地延緩腎絲球過濾率的惡化。




比較SGLT2i使用者與非使用者在糖尿病合併慢性腎臟病第5期患者的透析、心血管事件及死亡風險差異 (研究2)


由於目前尚無針對估計腎絲球過濾率低於20 mL/min/1.73 m²患者使用SGLT2i之長期效果的研究報告,本研究利用台灣健保資料庫(NHIRD)選取了23,854名SGLT2i使用者與23,892名非使用者進行風險比較。

結果顯示,與非使用者相比,SGLT2i使用者的透析風險降低34%、心衰住院風險降低20%、心肌梗塞風險降低39%、糖尿病酮酸中毒風險降低22%,以及急性腎損傷風險降低20%。然而,全因死亡率則無顯著差異。

結論SGLT2i的使用能有效降低糖尿病合併慢性腎臟病第5期患者的透析、心血管事件、糖尿病酮酸中毒及急性腎損傷風險




健保給付條件與自費價格


目前SGLT2i類藥物,例如福適佳(Dapagliflozin,商品名Forxiga)恩排糖(Empagliflozin,商品名Jardiance),健保僅給付於糖尿病慢性收縮性心衰竭(左心室收縮功能不全,左心室射出分率LVEF≤40%)的患者。

針對非糖尿病或心衰竭的慢性腎臟病患者,建議可以選擇自費使用。福適佳10毫克的自費價格約每粒30元,恩排糖25毫克的自費價格約每粒35元,兩者皆可剝半服用,每月藥費約介於500至1000元之間。

研究顯示,這類藥物能有效延緩腎功能惡化,並降低透析風險達三成,故建議慢性腎臟病且無糖尿病與心衰竭的患者考慮自費使用