控糖減重新利器-雙重腸泌素Tirzepatide

             

讀者：劉承恩

胖胖的也很好看？肥胖是一種疾病

肥胖是全世界普遍的慢性疾病，影響了大約 6.5 億成年人，其併發症包括心血管疾病與糖尿病。過去肥胖的治療大多是透過飲食和運動，但因著肥胖複雜的病生理機制，單靠生活型態調整實在難以回復過去輕盈的體態。

一些臨床指引建議對肥胖患者使用藥物進行治療，今天所要介紹的Tirzepatide是一種每週一次的皮下注射針劑，他是一種雙重腸泌素(Twincretin)受體促效劑，可以同時對葡萄糖依賴性促胰島素多胜肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)和第一型升糖素類似胜肽(Glucagon-like peptide 1, GLP1)的受體作用。首先我們要問，腸泌素到底是什麼呢？

腸泌素(Incretin)是什麼？

1902年生理學家Bayliss及Starling 等人發現，進食過程中食物會刺激十二指腸及空腸黏膜釋放出一種化學物質，此物質能在進餐或者口服葡萄糖後刺激胰島素的分泌，人們將這種源自腸道、可以刺激胰島素分泌並降低血糖的化學物質命名為腸促胰素或腸泌素。

1970年，科學家分離和定序出胃抑素(gastric inhibitory peptide)或稱葡萄糖依賴性促胰島素多胜肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)。1983年，科學家又找到另一個腸泌素成分---第一型升糖素類似胜肽 (Glucagon-like peptide 1, GLP1)。

腸泌素(Incretin)與血糖和體重關係？

腸泌素會根據體內葡萄糖濃度來調節胰島素和昇糖素的分泌，當體內葡萄糖高就刺激胰島素並抑制昇糖素以降低血糖，當體內葡萄糖正常或偏低就升高昇糖素。這種間接調控血糖的方式較溫和，也較少發生注射胰島素導致的低血糖。

另外，腸泌素作用在胃部可延緩胃排空，使食物停留在胃部的時間拉長，人就不容易感到飢餓。腸泌素也會作用在中樞神經系統，增加飲食飽足感並且降低食慾。總結來說，腸泌素可有效減少食物總量的攝取，長期下來則會造成體重減輕。

Tirzepatide在第二型糖尿病患者的研究

Tirzepatide是一種每週一次的皮下注射針劑，由天然 GIP 序列改造而成，可同時促進GIP 和 GLP-1 受體。在第二型糖尿病患者的研究中，1879名糖尿病患者(平均糖化血色素8.28%、平均年齡56.6歲、平均體重93.7公斤)，按照1:1:1:1比例隨機分配至每周注射一次Tirzepatide 5mg、10mg、15mg或Semaglutide 1mg。實驗觀察經過40周後的糖化血色素與體重變化！

40周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別下降糖化血色素2.01%，2.24%，2.30%，而Semaglutide 1mg則下降1.86%。40周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別下降體重7.6公斤，9.3公斤，11.2公斤，而Semaglutide 1mg則下降5.7公斤。所有劑量的Tirzepatide在降糖與減重的效果都優於Semaglutide。

副作用於四組皆相近，最常見的是腸胃道副作用，包含噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振。嚴重低血糖(血糖小於54mg/dL)以Tirzepatide 15mg 1.7%最常見，其餘皆小於1%機率。

Tirzepatide在非糖尿病肥胖患者的研究

在非糖尿病肥胖患者的研究中，2539名非糖尿病肥胖患者(平均體重104.8公斤、平均BMI 38.0、平均年齡44.9歲、平均糖化血色素5.6%)，按照1:1:1:1比例隨機分配至每周注射一次Tirzepatide 5mg、10mg、15mg或安慰劑。實驗觀察經過72周後的體重變化！

72周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別較基準值下降體重15%，19.5%，20.9%，而安慰劑則下降3.1%。一般來說，體重減輕超過5%就可以對健康產生正面的影響，研究顯示72周後體重下降5%的比率，在使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide組別，分別有85.1%，88.9%，90.9%達標，而安慰劑組則僅有34.9%。其餘體重下降10%、15%、20%、25%的研究也顯示Tirzepatide遠優於安慰劑，且與劑量相關。

副作用依然是腸胃道副作用最常見，包含噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振、便秘。嚴重低血糖(血糖小於54mg/dL)在Tirzepatide組別約1.6%。

結論

雙重腸泌素Tirzepatide在糖尿病與非糖尿病實驗中展現出優異的降糖減重能力，且和劑量呈現正相關。除了控糖減重之外，其餘好處包含降低三酸甘油脂，低密度膽固醇，非常低密度膽固醇，以及上升高密度膽固醇。最常見的是腸胃道副作用，且因其間接調控胰島素的腳色，使其嚴重低血糖比例僅約1.6%。謹慎使用之下，實在是難得一見的控糖減重新利器！

相關連結

Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes

Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity

2022年美國腎臟腫瘤處置指引更新

                  

讀者：劉承恩

前言

在台灣的腎臟泌尿系統腫瘤中，尿路細胞上皮癌 (urothelial carcinoma, UC) 發生率較其他國家高，而腎臟細胞癌 (renal cell carcinoma, RCC) 則相對較少見，只占整體癌症的1.29%。

腎臟惡性腫瘤初期沒有明顯症狀，有50%是在超音波、電腦斷層和核磁共振中意外發現的。若有"血尿、腰部疼痛、腹部或腰部腫塊"三樣症狀，就要仔細檢查是否為腎臟惡性腫瘤。

腎臟惡性腫瘤以手術治療為主，包括部分腎臟切除 (Partial nephrectomy, PN)、根除性腎臟切除(Radical nephrectomy, RN)和消融治療 (Thermal ablation, TA)。其他輔助性全身性治療(adjuvant therapy)包括標靶藥物(Pembrolizumab)以及免疫療法。

以下整理2022年美國泌尿外科協會所更新的腎臟腫瘤與局部腎臟癌處置指引，會著重在手術治療部分。

初始評估與診斷-初始評估

當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤，需以高階影像判斷腫瘤複雜度、顯影程度、與是否含有脂肪成分。若患者為男性、腫瘤較大或有顯影劑顯影，有較高機會為惡性腫瘤。若腫瘤內部含有脂肪成分，比較可能是良性腎臟血管肌肉脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)。

懷疑腎臟惡性腫瘤時，應檢查全血細胞計數 (complete blood count, CBC)、生化 (包含肝臟與腎臟功能、鈣離子)與尿液常規 (評估血尿和蛋白尿)。以胸部X光評估是否有轉移，因為腎臟癌最常轉移到肺部。

當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，須根據腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)與蛋白尿評估慢性腎臟病分期。

初始評估與診斷-臨床諮詢與病情解釋

當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，建議由泌尿科醫師主導臨床諮詢與病情解釋，並評估所有處置策略，必要時會診其他專科團隊。

臨床醫師須針對腫瘤型態與病患風險做評估，包括考量性別、腫瘤大小/複雜性、病理和影像學特徵。一般來說，4公分以下的腫瘤有20~25%是良性的、15~20%是高局部侵犯性的。

針對實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，臨床醫師須進行治療效益與風險評估，包括評估病患年紀、共病症、體力衰弱程度以及預期餘命長短。

臨床醫師須對腎臟腫瘤術後的腎功能作評估，包括造成慢性腎臟病的風險、是否需要短期/長期腎臟替代療法(透析)、長期存活率。影響腎臟功能的因素包括移除腎臟實質多寡、術中缺血時間長短，以及病患本身年紀和共病症。

慢性腎臟病高風險病患轉介腎臟科，高風險情況包括eGFR<45 mL/min/1.73m2、蛋白尿、糖尿病慢性腎病變，和手術介入後預期eGFR<30 mL/min/1.73m2。

臨床醫師須建議以下患者進行基因遺傳評估，包括46歲以下得到腎臟癌、多處或雙側腎臟腫瘤、有腎臟惡性腫瘤家族史。建議病患血親可提早篩檢、提早治療。

初始評估與診斷-腎臟腫瘤切片 (Renal mass biopsy, RMB)

臨床醫師須協助病患評估切片效益，包括切片理由、陽性與陰性預測值、潛在風險，以及無法得到診斷的比例。

比較腎臟腫瘤切片與手術切除腫瘤的病理報告，腎臟腫瘤切片的敏感度 (sensitivity)為97%、特異度 (specificity)為94%、陽性預測值 (positive-predictive-value)為99%、陰性預測值 (negative-predictive-value)為81%，代表腎臟腫瘤切片病理檢查良性仍有19%機會實際是惡性。

目前並沒有腎臟腫瘤切片導致腎臟癌擴散的案例，腎臟腫瘤切片的併發症並不常見，僅疼痛1.2%、血尿1%、氣胸0.6%、因出血而須輸血0.4%。

評估切片時機包括懷疑為出血性、轉移性、發炎性或感染性腫瘤時。若病理結果為腎外腫瘤合併腎臟轉移或淋巴癌，就需要全身性化療。若為發炎性或感染性腫瘤，腎臟腫瘤切片可確認診斷，也可以引流膿瘍。

僅切片結果會影響醫療處置才適合進行腎臟腫瘤切片。以下患者不適合切片，包括無法接受切片結果有不確定性的年輕健康患者、不論切片結果如何都採用保守療法的年老衰弱患者。

切片方式通常在電腦斷層或超音波導引之下，以16~18規格(gauge)的針頭取至少2~3塊檢體。建議使用自動推進式粗針 (multiple core biopsies)，會比經皮細針抽取 (fine needle aspiration, FNA)合適。

腎臟腫瘤臨床處置-部分腎臟切除 (Partial Nephrectomy, PN)

T1a腫瘤應優先採用部分腎臟切除。相較於根除性腎臟切除，部分腎切除可以保留腎臟功能、減少慢性腎臟病風險，且不影響腫瘤預後。相較於消融治療，部分腎臟切除可以降低局部復發風險。

慢性腎臟病且有高風險進入腎臟替代療法(透析)的患者應優先考慮腎臟保留手術。實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)患者，若合併雙側腎臟腫瘤或腎臟癌家族史，會有較高的復發風險且一生中可能面臨多次手術；或是合併慢性腎臟病、蛋白尿、嚴重高血壓、糖尿病、反覆腎結石、肥胖患者，有較高機會導致慢性腎臟病惡化。以上情形都應該優先考慮部分腎臟切除。

雖然保留腎臟功能很重要，但部分腎臟切除更需要確保切除邊緣乾淨無癌細胞。腎臟癌家族史、多發性病灶、嚴重慢性腎臟病應考慮腫瘤剜除。

腎臟腫瘤臨床處置-根除性腎臟切除 (Radical Nephrectomy, RN)

實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，經評估腫瘤大小、腫瘤切片與影像學檢查，高度懷疑為惡性腫瘤時，應考慮根除性腎臟切除。

優先考慮腎臟全切除條件：腫瘤複雜導致部分腎臟切除對清除腫瘤有困難，無慢性腎臟病或蛋白尿病史，對側腎臟正常且預期術後eGFR大於45 mL/min/1.73m2。

腎臟腫瘤臨床處置-手術原則與其他考量

 

若有局部淋巴結腫大，應實施淋巴廓清術，可確認是否有淋巴結轉移。特別是針對高風險患者，例如原發腫瘤大於10公分、T3/T4期、腫瘤分期高(grade 3/4)、肉瘤樣癌 (sarcomatoid)或組織學合併腫瘤壞死 (tumor necrosis)。若確認有淋巴結轉移，應進行全身輔助性治療。

若影像學檢查或手術中懷疑有腎上腺轉移或侵犯，應實施腎上腺切除術。

考量腫瘤風險、腎功能保留與手術預後，盡可能使用微創方式介入，例如微創內視鏡手術或達文西手術。微創手術術後回復較快，相較傳統手術傷口較小也較美觀。

慢性腎臟病或高風險患者，應採檢腎實質病理切片，以評估是否合併有腎小管、腎間質或腎絲球疾病。糖尿病和高血壓是慢性腎臟病的主因，在腎臟癌切除的檢體中，可發現有8~20%合併糖尿病腎病變、至少14%合併高血壓腎病變。

當懷疑潛在轉移或有殘餘腫瘤，應轉診腫瘤內科評估輔助性全身性治療(adjuvant therapy)的風險與好處。2017年，美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA)核准sunitinib使用為輔助性全身治療，但卻沒有看到顯著總體預後的改善。其餘可評估的藥物包括標靶藥物 Pembrolizumab和免疫療法。

腎臟腫瘤臨床處置-消融 (Thermal Ablation, TA)

小於3公分T1a腫瘤可以考慮消融治療，相較傳統外科手術可降低輸血比例、減少住院天數和減少併發症。經表皮消融和內視鏡消融效果相同，但有較短手術時間、較快回復、較少麻醉藥劑使用等優點，應該優先使用經表皮消融治療。

消融治療可選擇高溫射頻(Radiofrequency ablation, RFA)或冷凍治療(Cryoablation)，兩者在治療結果、併發症與腫瘤預後並無明顯差別。

建議消融治療之前施行腎臟腫瘤病理切片，以確認腫瘤是原發性腎臟細胞癌、良性腫瘤或轉移性腫瘤。因為消融後的腫瘤會導致組織壞死而無法提供正確病理組織以供診斷。

需和病患說明，相較手術切除，消融治療會有較高腫瘤續存或復發的機會，若有復發建議直接施行根除性腎臟切除術。

腎臟腫瘤臨床處置-積極監控 (Active Surveillance, AS)

若腎實質腫瘤小於2公分或僅為囊狀水泡，因為惡性機率較低，可選擇積極監控。

當手術風險與死亡風險高過治療腫瘤的好處時，例如患者年紀大、預期餘命短、手術風險高或嚴重慢性腎臟病甚至末期腎臟疾病，可選擇積極監控。

若決定積極監控，需考慮實施腎臟腫瘤切片以提供進一步資訊，並且每3~6個月重複影像學檢查，確認腫瘤增長大小。

若手術好處大於風險，應鼓勵手術介入。若病患選擇積極監控，需告知腫瘤惡化風險，鼓勵進行腎臟腫瘤切片，並密切追蹤影像學檢查。

腎臟腫瘤術後追蹤

醫師需充分告知病患關於腫瘤型態、病理報告、分期、復發風險與後續治療計畫。

確診腎臟惡性腫瘤需以理學檢查、檢驗、影像學追蹤是否發生轉移與局部復發。惡性腫瘤術後需定期追蹤血液肌酸酐 (Serum creatinine, SCr)、腎絲球過濾率、尿液常規或其他檢驗，例如CBC、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH)、肝功能、鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP)、鈣離子 (Calcium, Ca)。

持續腎功能不全或蛋白尿應轉腎臟科，避免進一步腎功能惡化導致其他心血管風險。

腎臟惡性腫瘤術後若出現以下症狀，例如骨頭疼痛、鹼性磷酸酶上升，或影像學懷疑骨頭腫瘤侵犯，應安排骨骼掃描(bone scan)檢查是否有骨頭轉移。

腎臟惡性腫瘤術後若出現急性神經學症狀或徵候，應安排腦部或脊椎的核磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI)或電腦斷層 (computed tomography, CT)攝影，以檢查是否有腦部或脊椎轉移。

若懷疑腎臟惡性腫瘤轉移或復發，可安排影像學檢查例如超音波、電腦斷層和核磁共振，可在特定患者考慮正子斷層造影 (positron emission tomography, PET)，但不需要定期常規施行。

轉移性腎臟惡性腫瘤可轉診腫瘤科，若單一轉移性腎腫瘤可考慮手術或消融治療。

新發生或局部復發腎臟腫瘤應安排胸部、腹部影像學追蹤。若為同側腎臟或後腹膜新生或復發腫瘤，應考慮手術或消融治療。

腎臟惡性腫瘤經手術切除(腎臟局部或全切除)，應依照臨床分級評估風險(低、中、高、非常高)。腎臟惡性腫瘤經手術切除後追蹤腹部CT或MRI時間點，依照風險不同有不同建議，風險越高需要越密集追蹤。

腎臟惡性腫瘤經手術切除後，需追蹤是否有肺部轉移，建議低度與中度風險族群追蹤胸部X光，高度與非常高風險可追蹤胸部CT。

相關連結

AUA 2022: AUA Guidelines Update: Renal Mass

Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline: Part I

Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-up: AUA Guideline: Part II

好文章分享【當孩子哭鬧的時候】

原文

當孩子毫無來由地哭鬧的時候，身為父母或師長的我們通常會感到非常地焦慮。

人類基因為了讓下一代能繁榮茁壯，將我們的大腦和孩子的哭聲緊密連結起來。只要一聽到年幼孩子的哭鬧聲，我們的大腦就會直接進入備戰狀態，心跳急速上升，準備採取行動！

所以當嬰兒變成一個會走路、會說話的幼童，我們自然而然會期望他們不再用哭鬧的方式表達需求，而是學習用我們的方式處理情緒，畢竟誰能承受一天到晚都處在備戰狀態之中呢？

但是當孩子被情緒淹沒時，會同時失去判斷能力和語言能力。所以當我們問正被情緒淹沒的孩子「怎麼了？」通常無法得到滿意的答案。

孩子不一定是感到悲傷

其實孩子的哭鬧並不是悲傷的反應，可能是因為憤怒、沮喪、恐懼、興奮、困惑、焦慮。不論是因為什麼原因，哭鬧對孩子來說，是一種健康地處理情緒的方式。

剛出生的嬰兒，透過哭泣來讓身邊的人知道「我有困難需要被解救」。

一歲到三歲的幼兒，哭鬧是正常發展過程，他們透過哭鬧傳達「我失去與爸爸媽媽的連結了，我需要被理解」。

更大的孩子，如果對自己的情緒和感受不夠理解，如果無法用語言順利地表達自己，也同樣會用哭鬧的方式表達自己的不滿。

面對哭鬧的孩子，我們可以做以下三件事：

1.允許孩子哭泣

任何嘗試阻止孩子哭的行為，都是在告訴孩子「你的情緒不對」或是「你的情緒不重要」。

情緒沒有對錯，沒有好壞，也沒有正面與負面，唯一的分別是「舒服的，和不舒服的情緒」。所有的情緒都是我們人生重要的一部分，是每個人建立個體獨特性的利基點，也是學習認識自己和這個世界的好機會。

當我們面對孩子哭鬧時，就算孩子哭鬧的原因是芝麻綠豆的小事，如果我們無法認同孩子那一刻的感受，就等於剝奪了孩子學習處理不舒服情緒的機會。

作為父母師長，我們最終的目標都是「想要孩子健全地發展情緒自我調節能力」，所以儘管哭泣的孩子在我們眼中就像是個壞掉的警鈴，令人難以忍受，我們還是該盡量給予充滿同理心的成長環境，認可孩子正在經歷的情緒，讓孩子知道「所有的情緒，不論是舒服的或不舒服的，都非常的重要」。

2.幫助孩子說出現在的情緒

「情緒控制與調節」是從三歲以後才開始發展。換句話說，三歲以下的幼兒，就像是座活火山，情緒隨時噴發，這是非常正常的發展里程，而且會不斷持續直到三四歲後，才會開始露出曙光。

在面對火山噴發的孩子（被情緒淹沒的孩子），不論孩子是兩歲的無敵火山、是三歲的偶發火山、還是四五歲的悶燒火山，我們處理孩子情緒的方式都是一樣的：「幫助孩子說出他們現在的情緒，做情緒發覺教育」。

幫孩子說出情緒能讓孩子知道 (1) 我們有看到他們被情緒淹沒的事實，(2) 我們認可他們的情緒，(3) 他們在經歷的感受有專屬的名字。

將情緒命名，是學習情緒調節與控制的第一步。若想了解命名的重要性，歡迎閱讀前往閱讀「物體恆存的重要性」。

3.耐心、溫柔的陪伴

當孩子哭鬧時，請盡量避免轉移他們的注意力。當我們成功轉移了孩子的注意力的時候，也是我們成功剝奪孩子「學習與不舒服情緒共處」的機會。

是的，如果今天孩子正在跟別人搶玩具，我們提供另一個新奇有趣的玩具，雖然不是最好的解決方法，但也沒什麼問題。

但如果今天孩子哭鬧是因為：我們幫她把鞋穿上，但她其實想自己穿鞋，這時用玩具轉移注意力，只會讓孩子哭得更兇。因為他們覺得「沒有人注意到我的感受和需求」。

未成年的孩子還無法對自己的生活方式做決定，當他們覺得「沒有人注意到我的感受和需求」的時候，大概就像是我們成人覺得被全世界拋棄一般的恐懼、害怕、和寂寞。

面對哭鬧孩子最好的方式，就是溫柔耐心地陪伴在孩子的身邊，這個舉動讓孩子知道「即使我現在感覺很糟糕，爸爸媽媽也不會因此而拋棄我，我現在很安全」，進而發展安全依附關係。

其他事，等情緒平靜之後再說

動不動就被情緒淹沒，時不時就需要火山爆發，真的不是孩子的錯，這是他們正常發展的過程。

而且孩子唯有在「情緒平靜和覺得安全」之後，才有能力思考、學習、或使用語言。

所以各位爸爸媽媽和語言小老師們，與其懲罰孩子的情緒，不如抓緊機會，透過 (1) 允許孩子哭泣，(2) 替孩子說出情緒，(3) 耐心溫柔地陪伴，幫著助孩子建立「情緒調節與控制」的根基。

2022年台灣高血壓治療指引

                 

讀者：劉承恩

2015/2017年與2022年台灣高血壓治療指引的變革

建議使用居家血壓而非診間血壓做為高血壓的診斷和分級，只要平均居家血壓≥130/80毫米汞柱即可診斷為高血壓(過去為≥140/90毫米汞柱)。居家血壓採用"722原則"，即連續"7天"量血壓、早晚"2次"量血壓、每次量測"2次"取平均。

若為低風險患者---包括無動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、無高血壓相關器官損傷(hypertension-mediated organ damage, HMOD)、不到3個ASCVD危險因子，可以血壓≥140/90毫米汞柱再開始藥物治療。其他高風險患者血壓≥130/80毫米汞柱就可以開始治療。

高血壓治療目標為722原則下，居家血壓<130/80毫米汞柱。若為ASCVD或高風險病患，可以評估將收縮壓降至<120毫米汞柱。

生活型態調整包括酒精限制男性100g/周、女性50g/周，若有乙醛去氫酶(ALDH2)基因缺損，酒精限制男性64g/周、女性28g/周。建議理想BMI維持在20~24.9 kg/m2。建議戒菸(不論傳統香菸或電子菸)。建一周至少五天30分鐘以上中強度有氧運動。

第一線藥物治療包括A (ACEi/ARB), B (β-blocker), C (CCBs), D (Thiazide類)。當血壓超過目標收縮壓20/舒張壓10毫米汞柱以上，建議初始治療使用複方藥物 (single pill combination, SPC)；若血壓未超過目標收縮壓20/舒張壓10毫米汞柱，可以考慮使用半顆複方藥物。高風險患者考慮腎臟交感神經阻斷術介入治療。

高血壓的定義與分期

目前有四種量測血壓的方式，包括常規診間血壓(routine office BP, ROBP)、自動診間血壓(automated office BP, AOBP)、居家血壓(home BP monitoring, HBPM)和動態血壓(ambulatory BP monitoring, ABPM)。使用AOBP、HBPM和清醒時ABPM的量測結果是相近的。大部分的心血管安全試驗都是使用標準化(standardized)診間血壓量測，而非常規診間血壓(ROBP)，來做為調整藥物劑量的依據。

當中，居家血壓(HBPM)建議作為高血壓診斷、分期、治療起始與治療目標的標準量測方式。因著近年大型研究的發現，建議降低高血壓的診斷標準到≥130/80毫米汞柱。分級的切點為120/80、130/80和140/90毫米汞柱。建議以連續七天的居家血壓作為診斷標準。

標準化血壓量測方式

自動電子血壓計需要至少12個月校正一次。標準化量測血壓的關鍵在於充分的事前預備、校正過的儀器、大小合適的壓脈帶、正確的量測過程與數值紀錄。除非使用標準化的診間血壓量測，不然一般隨機的診間血壓量測並無法用來做為高血壓的診斷與處置依據。平均居家血壓≥130/80毫米汞柱，可確認高血壓的診斷，也協助分辨高血壓的亞型---包括持續性(sustained)高血壓、白袍(white-coat)高血壓和隱性(masked)高血壓。

居家血壓量測應遵循722原則，包括連續7天(至少連續4天)、早(睡醒1小時內、早餐和服藥前)晚(睡前1小時內)各一次分別記錄、2次以上(若心房顫動atrial fibrillation建議3次以上)，每次間隔1分鐘取平均。

評估是否合併高血壓相關器官損傷(hypertension-mediated organ damage, HMOD)

使用理學檢查、檢驗和儀器檢查來評估高血壓相關器官損傷、心血管風險，也評估高血壓治療成效。

續發性高血壓常見原因

初診斷或難控制的高血壓需要尋找續發性高血壓的可能，因為續發性高血壓可能和原發性高血壓並存。

原發性高醛固酮症(Primary aldosteronism)是最常見的續發性高血壓原因之一，且會造成心血管、腎臟、代謝與系統性傷害。血清醛固酮濃度(plasma aldosterone concentration)與血清張力素活性(plasma renin activity)之比值(aldosterone to renin ratio, ARR)是最常見的篩檢方式。一般建議ARR大於30(或35)ng/dl per ng/ml/h，且其中血清醛固酮濃度需>10 ng/dl，需進一步用影像學確診。

原發性高醛固酮症可疑的臨床發現包括：1.血壓持續性>150/110毫米汞柱，2. 頑固性高血壓，3.高血壓合併低血鉀，4.高血壓合併腎上腺腫瘤，5.個人或家族史有早發性(30歲以前)高血壓，6. 40歲以前發生腦血管疾病，7.高血壓合併一等親有原發性高醛固酮症家族史。

高血壓處置原則

需對高血壓病患進行生活型態包括飲食和運動等非藥物衛教。

若為低風險患者---包括沒有ASCVD、HMOD，或不到3個ASCVD危險因子，可以血壓≥140/90毫米汞柱再開始藥物治療。其他高風險患者血壓≥130/80毫米汞柱就可以開始治療。

高血壓治療目標為722原則下，居家血壓<130/80毫米汞柱。若為ASCVD或高風險病患，可以評估將收縮壓降至<120毫米汞柱。

高血壓控制的下限因人而異，若出現終端器官灌流不足，建議不須控制得太過嚴格。

下圖為綜合血壓分級與共病症的風險評估的對照表，隨著顏色變深(綠→黃→橘→紅)，風險也不斷增加。建議共病症越多，需要使用藥物將血壓控制得越嚴格。

生活型態調整SABCDE

包括限制鈉攝取(Sodium restriction)、限制酒精攝取(Alcohol limitation)、體重減輕(Body weight reduction)、戒菸(Cigarette smoke cessation)、飲食調整(Diet adaptation)和運動(Exercise adoption)。

藥物治療

開始藥物治療之前，需要確認高血壓診斷是經由居家血壓722原則量測，排除續發性高血壓原因，且評估過相關心血管、ASCVD、HMOD併發症。

選擇藥物方面，可評估病患過往用藥經驗 (Previous experience of patient)、風險因子 (Risk factors)、相關器官損傷 (Organ damage)、禁忌症或副作用 (Contraindication or unfavorable)，並且考量醫師專業判斷 (Expert or doctor judgment)、花費與價格 (Expense and cost)和遵從性 (Delivery and compliance)。

生活型態調整和藥物治療需要同步進行、相輔相成。第一線藥物治療包括A (ACEi/ARB), B (β-blocker), C (CCBs), D (Thiazide類)。第二線治療藥物包括Spironolactone。其中ACEi/ARB/直接腎素阻斷劑不可以併用，疫情期間在COVID-19患者身上可以安全地使用ACEi/ARB。

血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)可視為新型態的降壓藥物。

當血壓超過目標收縮壓20/舒張壓10毫米汞柱以上，建議初始治療使用SPC複方藥物；若血壓未超過目標收縮壓20/舒張壓10毫米汞柱，可以考慮使用半顆SPC複方藥物。

藥物使用策略包含：1. 使用長效型用藥(特別針對夜間高血壓)，2. 睡前投藥(特別針對晨間高血壓)，3. 加入其他機轉用藥(若日夜血壓皆高)。

特定族群治療目標與用藥建議

糖尿病：建議使用居家血壓或標準化診間血壓，血壓目標<130/80毫米汞柱。

冠狀動脈心臟疾病：建議血壓目標<130/80毫米汞柱。

腦血管疾病：缺血性腦中風急性期不建議積極降壓，除非血壓≥220/120毫米汞柱。血壓在血管內血栓移除術(endovascular thrombectomy, EVT)和靜脈血栓溶解劑治療(Intravenous thrombolysis, IVT)前需要控制到<185/110毫米汞柱。若屬於出血性腦中風急性期6小時以內且收縮壓>160毫米汞柱，需在1小時內讓收縮壓下降20毫米汞柱以上，且在24小時之內維持收縮壓<140毫米汞柱。雙側頸動脈或基底動脈狹窄超過70%的族群，須小心降血壓導致腦部灌流不足。

慢性腎臟病：根據居家血壓(HBPM)或標準化(standardized)診間血壓，建議未透析前收縮壓<130毫米汞柱，若可耐受可考慮收縮壓<120毫米汞柱。建議透析患者使用居家血壓或動態血壓，而非透析前後血壓，血壓目標<130/80毫米汞柱。不管是否合併糖尿病，腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)都是慢性腎臟病的首選降壓藥物。

心臟衰竭：建議收縮壓≥130毫米汞柱開始藥物治療，收縮壓目標<130毫米汞柱。

使用抗血栓藥物：使用抗血栓藥物做缺血性中風預防的患者，建議血壓目標<130/80毫米汞柱。

65歲以上老人家：建議收縮壓≥130毫米汞柱開始藥物治療，收縮壓目標<130毫米汞柱。

懷孕婦女：建議妊娠高血壓≥140/90毫米汞柱開始藥物治療，血壓目標為<140/90毫米汞柱。懷孕期間血壓>170/110毫米汞柱為急症須住院治療。建議使用methyldopa, labetalol或nifedipine治療懷孕高血壓，因為ACEi, ARB, DRI, ARNI, MRA, chlorothiazide有致畸胎性。高血壓危症可使用靜脈注射labetalol, nicardipine, magnesium，若合併肺水腫可使用nitroglycerin。低劑量阿斯匹靈(Aspirin)可於孕期12到36~37周之間，使用在子癲前症中高風險患者，並建議孕婦於37周生產。

相關連結

2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension - A Report of the Task Force of the Hypertension Committee and the Guideline Committee of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society (2022)

2022年KDIGO慢性腎臟病併糖尿病臨床治療指引修訂版

                

讀者：劉承恩

整全的糖尿病與慢性腎臟病照護

建議所有患者進行生活型態調整包括飲食、運動、戒菸和減重。為了達到血壓、血糖與血脂的治療目標，建議使用有實證醫學好處的藥物。

建議於糖尿病患者使用Metformin、第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)、第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)和非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)。

建議於高血壓患者使用腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)，若血壓無法達標，可使用鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blocker, CCB)或利尿劑。頑固性高血壓可以加上礦物皮質素受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)。

建議於高血脂患者使用Statin類降血脂藥物，若未達標可使用Ezetimibe或PCSK9抑制劑，並於高風險心血管疾病患者使用抗血小板治療。

腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin system blockade, RASi)

建議於糖尿病、高血壓與蛋白尿患者使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi)與血管收縮素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARB)，使用之後可逐漸調整到最大可耐受劑量(證據等級1B)。

糖尿病、蛋白尿但血壓正常患者，可考慮使用ACEi或ARB。建議使用ACEi、ARB的女性避孕，若預備懷孕或懷孕中的女性需停用此類藥物。

遇到RASi相關高血鉀，建議採用降鉀方式(飲食或藥物)處理，而非立刻減少或停用ACEi/ARB。除非遇到有症狀的低血壓、難以藥物控制的高血鉀或GFR<15合併尿毒症狀者可減量或停用RASi。建議一次使用一種RASi，合併使用ACEi、ARB或直接腎素阻斷劑(direct renin inhibitor, DRI)是有害的！

建議開始使用ACEi/ARB後2~4周追蹤血壓、鉀離子(K)與肌酸酐(Cr)，若血鉀正常、Cr增加<30%，則逐步將ACEi/ARB加量到最大耐受劑量。若出現高血鉀，則進行藥物回顧、衛教低鉀飲食，並且使用利尿劑、碳酸氫鈉或腸胃道陽離子交換樹脂降低血鉀。若Cr增加>30%，則需尋找急性腎衰竭(acute kidney injury, AKI)原因、補充體液容積、評估是否雙側腎動脈狹窄，並且檢視是否合併使用利尿劑或止痛藥(NSAID)。

第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2)使用SGLT2i (證據等級1A)。

SGLT2i在慢性腎臟病患者身上有腎臟和心血管保護作用，即使沒有合併糖尿病的患者也是如此。使用SGLT2i應著重其腎臟與心血管保護好處，並且需考量eGFR。

SGLT2i使用上需注意，若有酮酸中毒風險(禁食、手術、重症)需暫停使用。若有低體液容積風險則考慮減少併用利尿劑(Thiazide, Loop)劑量，並提醒患者低血壓症狀。

使用SGLT2i後eGFR下降通常可回復，一般不需要因此停止治療。一旦開始使用SGLT2i，就算eGFR低於20仍可合理使用，除非患者不耐受或進入腎臟替代療法---包括透析和移植。移植患者使用SGLT2i仍未經充分研究，考量免疫抑制可能增加感染風險，目前不建議移植患者使用SGLT2i。

開始使用SGLT2i需考量患者eGFR≥20 ml/min per 1.73 m2，優先使用於合併蛋白尿UACR≥200 mg/g或心臟衰竭患者。相關禁忌症包括生殖泌尿道感染、酮酸中毒、足部潰瘍與免疫抑制患者。

建議使用有實證醫學證據的Canagliflozin 100mg、Dapagliflozin 10mg或Empagliflozin 10mg。若eGFR急性下降，通常不需要停用SGLT2i。

需要小心低血糖風險，除了衛教低血糖症狀，若合併使用Insulin和SU也考慮將藥物減量。

需要小心低體液容積風險，除了衛教水分補充，若合併使用利尿劑(Furosemide或Thiazide)也考慮將藥物減量。

非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, ns-MRA)

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥25 ml/min per 1.73 m2)、血鉀正常、蛋白尿(已用最大劑量RASi)，使用有腎臟和心血管好處的ns-MRA (證據等級1A)。相關研究請見"Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處"。

ns-MRA適用第二型糖尿病，經治療後仍持續白蛋白尿，合併腎臟惡化與心血管事件高風險。一般會先使用SGLT2i，再加上ns-MRA。

為了避免高血鉀風險，選擇血鉀正常患者使用，並在開始ns-MRA後定期追蹤血鉀。

Steroidal MRA (ex: Spironolactone)可用在心臟衰竭、醛固酮增多症、頑固高血壓，但可能在GFR較低族群引起高血鉀和可回復的GFR降低。

降血糖治療方式

慢性腎臟病合併糖尿病的血糖控制包括生活型態調整，第一線藥物以Metformin和SGLT2i治療，其餘藥物依序加入。多數eGFR30 ml/min per 1.73 m2以上患者可從Metformin和SGLT2i治療得益。

已經使用SGLT2i和Metformin若仍未達標或無法耐受，需考量臨床情境、病患喜好、共病症、腎功能和費用，選擇其他種類降血糖藥物，建議GLP-1RA優先使用。

臨床情境的考量與藥物的選擇

Metformin

建議糖尿病合併慢性腎臟病(eGFR≥30 ml/min per 1.73 m2)使用Metformin治療(證據等級1B)。

使用Metformin需密切注意腎功能，eGFR小於60需密切追蹤、小於45需劑量減半，並小心乳酸中毒。其餘有腸胃道副作用，使用Metformin超過4年或有維生素B12缺乏風險則每年檢驗維生素B12。

第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP1-RA)

糖尿病合併慢性腎臟病使用Metformin和SGLT2i仍無法達到血糖目標，或無法耐受藥物，建議使用長效型GLP-1RA (證據等級1B)。

使用GLP-1RA應著重其心臟血管保護好處。"起始低劑量、逐漸調高劑量"可減少腸胃道副作用。

注意不可和DPP4i併用，並且避免使用在甲狀腺髓質瘤風險個案和急性胰臟炎病史個案。

GLP-1RA低血糖風險偏低，若併用SU和Insulin需減少SU和Insulin劑量。GLP-1RA可使用在肥胖病人，達到減重效果。

相關連結

KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline Public Review Copy

慢性腎臟病衛教影片

認識慢性腎臟病｜腎臟病防治基金會衛教影片

看懂自己的腎臟報告【國語版】｜腎臟病防治基金會衛教影片

看有家己ê腰子報告【臺語版】｜腎臟病防治基金會衛教影片

Finerenone 對糖尿病合併慢性腎臟病患者的好處

                

讀者：劉承恩

新型非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑 (nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)

糖尿病是慢性腎臟病的主因，在台灣近年的統計中，末期腎臟疾病患者有46%是糖尿病所造成。糖尿病合併慢性腎臟病在心血管與腎臟的預後都很差，除了使用腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)和第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)之外，腎臟科醫師迫切需要有效的治療藥物。

礦物性皮質素受體過度活化會透過發炎、纖維化和氧化反應等造成腎臟和心臟血管損害。Finerenone是由拜耳(Bayer)公司所研發的新型非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑，透過抑制礦物性皮質素受體，達到降低發炎與抗纖維化的效果。

Finerenone可以降低白蛋白尿並延緩腎臟功能惡化，同時帶來心血管好處，而且比我們過去習慣使用的MRA---spironolactone更不會造成高血鉀。

以下分享三個相關研究：FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD與FIDELITY統合分析。

FIDELIO-DKD (The Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease)

FIDELIO-DKD是臨床第三期的全球多中心、隨機雙盲、安慰劑對照試驗，將5734位糖尿病合併慢性腎臟病患者，以1比1方式隨機分配至Finerenone 10/20毫克或是安慰劑組別。收案條件為18歲以上，已經使用最大劑量RASi，且血鉀濃度低於4.8 mmol/L。

慢性腎臟病定義為以下二種擇一，第一種是白蛋白尿(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR) 30~300 mg/g、腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 25~60 ml/min/1.73 m2，且合併糖尿病視網膜病變。第二種是UACR 300~5000mg/g、eGFR 25~75 ml/min/1.73 m2。

主要腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。次要心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。

在平均2.6年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少18%的主要腎臟病預後 (HR=0.82，95% CI 0.73-0.93，p=0.001)。在腎臟衰竭部分有改善趨勢(HR=0.87)但無統計學意義 (95% CI 0.72-1.05)；eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周的風險減少19% (HR=0.81，95% CI 0.72-0.92)。使用Finerenone 平均3年時間中，每29個患者中會有1個得到腎臟病保護好處 (Number Needed to Treat, NNT=29，95% CI, 16-166)。

Finerenone相較安慰劑可以減少14%的次要心血管預後 (HR=0.86，95%CI 0.75-0.99，p=0.03)。在心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風和心衰竭住院的次分析中95% CI都跨過1，代表無統計學意義。使用Finerenone 平均3年時間中，每42個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=42，95% CI, 22-397)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低31%蛋白尿 (95% CI 0.66-0.71)，副作用在兩組相似，Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(18.3% vs 9.0%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(2.3% vs 0.9%)且並無人因此死亡。

FIDELIO-DKD的結論：在第二型糖尿病合併中重度慢性腎臟病、以RASi最大劑量為基礎治療下，Finerenone相較安慰劑可以降低腎臟病與心臟血管風險，有明顯的腎臟與心血管保護效果。

FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease)

FIGARO-DKD是臨床第三期的全球多中心、隨機雙盲、安慰劑對照試驗，將7437位糖尿病合併慢性腎臟病患者，以1比1方式隨機分配至Finerenone 10/20毫克或是安慰劑組別。收案條件為18歲以上，已經使用最大劑量RASi，且血鉀濃度低於4.8 mmol/L。

慢性腎臟病定義為以下二種擇一，第一種是UACR 30~300 mg/g、eGFR 25~90 ml/min/1.73 m2，等同慢性腎臟病第二期到第四期，相較FIDELIO-DKD納入更廣範圍的eGFR。第二種是UACR 300~5000mg/g、eGFR 至少60 ml/min/1.73 m2，等同慢性腎臟病第一期到第二期，相較FIDELIO-DKD收案更早期的慢性腎臟病。

主要心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。次要腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。其他次要預後包括任何原因住院、任何原因死亡、4個月時的UACR降低，以及eGFR相對基準值持續降低57%以上至少4周、腎臟衰竭、腎臟相關死亡的複合事件。

在平均3.4年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少13%的主要心血管預後 (HR=0.87，95% CI 0.76-0.98，p=0.03)---主要來自降低心衰竭住院風險29% (HR=0.71，95% CI 0.56-0.90)。每47個患者中會有1個因使用Finerenone得到心血管保護好處 (NNT=47，95% CI, 26-226)。

在次要腎臟病預後部分，eGFR相對基準值持續降低40%部分有改善趨勢但無統計學意義 (HR=0.87，95%CI 0.76-1.01)。在eGFR相對基準值持續降低57%部分可減少23%風險 (HR=0.77，95%CI 0.60-0.99)，且減少末期腎臟病風險達36% (HR 0.64，95%CI 0.41-0.995)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低32%蛋白尿 (95% CI 0.65-0.70)，副作用在兩組相似，Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(10.8% vs 5.3%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(1.2% vs 0.4%)或住院(0.6% vs 0.1%)。

FIGARO-DKD的結論：在第二型糖尿病合併慢性腎臟病---包括慢性腎臟病第二到第四期合併中量蛋白尿與慢性腎臟病第一到第二期合併巨量蛋白尿，Finerenone相較安慰劑可以降低心臟血管風險，有明顯的心血管保護效果。

FIDELITY-FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD的統合分析

FIDELITY是對來自FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究的13026名患者進行的統合分析。

心血管預後包括心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性中風或心衰竭住院的複合事件。腎臟病預後包括腎臟衰竭 (定義為eGFR<15 ml/min/1.73 m2、末期腎臟疾病需要透析或移植)、eGFR相對基準值持續降57%以上至少4周，或腎臟相關死亡的複合事件。其他次要腎臟預後包括首次腎臟衰竭、eGFR相對基準值持續降低40%以上至少4周、腎臟相關死亡、任何原因死亡、任何原因住院、4個月時的UACR降低。

在平均3年的追蹤當中，Finerenone相較安慰劑可以減少14%的心血管預後 (HR=0.86，95% CI 0.78-0.95，p=0.0018)---主要來自降低心衰竭住院風險22% (HR=0.78，95% CI 0.66-0.92，p=0.003)。使用Finerenone 平均3年時間中，每46個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=46，95% CI, 29-109)。

在eGFR相對基準值持續降57%以上的複合腎臟預後中，Finerenone相較安慰劑可以減少23%的風險 (HR=0.77，95% CI 0.67-0.88，p=0.0002)，在eGFR相對基準值持續降低57%的次分析可減少30%風險 (HR=0.70，95%CI 0.60-0.83，p<0.001)，且減少末期腎臟病風險達20% (HR 0.80，95%CI 0.64-0.99，p=0.04)。使用Finerenone 平均3年時間中，每60個患者中會有1個得到心血管保護好處 (NNT=60，95% CI, 38-142)。

Finerenone相較安慰劑在第四個月可以降低32%蛋白尿 (95% CI 0.66-0.70)，在任何原因死亡或任何原因住院上並無統計學差異。副作用在兩組相似，但Finerenone組比起安慰劑組有兩倍比例出現高血鉀(14.0% vs 6.9%)，但只有極少比例因高血鉀而停止試驗(1.7% vs 0.6%)或住院(0.9% vs 0.2%)。

FIDELITY的結論：在第二型糖尿病合併慢性腎臟病的患者中，以RASi最大劑量為基礎治療下，Finerenone相較安慰劑可以降低心臟血管(主要來自降低心臟衰竭住院)與腎臟病風險，有明顯的心血管與腎臟保護效果。

相關連結

FIDELIO-DKD

FIGARO-DKD

FIDELITY統合分析