WFU

2022年12月29日 星期四

2023年美國糖尿病照護指引-藥物篇

     

讀者：劉承恩

第二型糖尿病藥物治療建議


糖尿病的治療，首重衛教健康的生活型態、糖尿病自我照護與支持。藥物治療需要以病人為中心、考量併發症與不同治療目標。




成人第二型糖尿病合併確診或高風險之動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、心衰竭 (heart failure, HF)、慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD)需使用可以降低心臟、腎臟風險的藥物。

降低心臟、腎臟風險的藥物包含葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i)和第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA)建議於上述患者優先使用。

為了有效達到血糖目標，Metformin和相關複方藥物若無禁忌症或不耐受應該優先考慮。部分患者可以考慮起始複方藥物治療，可以延長治療失敗以致需要使用胰島素的時間。

除了強調血糖控制，體重控制也同樣重要，可以使用GLP-1RA達到血糖與體重控制目標。

藥物的使用需要以病人為中心來考量，包含評估心血管與腎臟疾病、藥物效果、低血糖風險、對體重的影響、健保規範與藥費、副作用與病人偏好。建議每3~6個月評估治療成效並調整藥物選擇。

若要使用針劑，建議優先使用GLP-1RA。有高血糖症狀(多吃、多喝、多尿、體重減輕)、HbA1c>10%或血糖≥300毫克/dL建議先使用胰島素 (Insulin)治療。使用胰島素後，除非有禁忌症或無法耐受，應該繼續使用Metformin。

需要避免基礎胰島素過量 (overbasalization)症狀，包括基礎胰島素超過0.5U/公斤/天、空腹飯後血糖差距大、低血糖、血糖波動大。




第二型糖尿病治療目標1：降低心臟腎臟風險


除了生活型態改善、飲食運動衛教之外，糖尿病的治療首重在高風險患者減少其心臟與腎臟風險。除了標準血壓、血脂、抗血栓治療治外，特定族群患者建議使用可以降低心臟與腎臟風險的藥物。

動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)、高風險患者


ASCVD每個實驗定義不同，通常包含心肌梗塞 (myocardial infarction, MI)、腦中風 (stroke)或經過血管重建手術 (revascularization)，其餘隨研究不同的定義包含暫時腦缺血 (transient ischemia attack, TIA)、不穩定心絞痛 (unstable angina, UA)、截肢 (amputation)、冠狀動脈疾病 (coronary artery disease, CAD)。

高風險患者每個實驗定義不同，通常為55歲以上合併兩種以上危險因子，包括肥胖、高血壓、抽菸、高血脂和蛋白尿。

以上患者建議使用有心血管實證根據的GLP-1RA或SGLT2i。若HbA1c未達標，可以併用GLP-1RA和SGLT2i，也可以使用低劑量Thiazolidinedione (TZD)。

心衰竭 (heart failure, HF)患者


有症狀的心臟衰竭，不論是低收縮分率心臟衰竭 (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)或保留收縮分率心臟衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)，皆建議使用在心血管實證和腎臟實證有根據的SGLT2i。

慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD)


慢性腎臟病定義為腎絲球過濾率 (estimated Glomerular filtration rate, eGFR) <60 ml/min/1.73m2或是白蛋白尿 (albuminuria) ≥ 30毫克/dL。

以上患者建議使用有腎病變預後實證的SGLT2i，例如Canagliflozin、Dapagliflozin和Empagliflozin，eGFR ≥20 ml/min/1.73m2可以使用直到透析為止。

若SGLT2i無法耐受或禁忌使用，可以使用有心血管實證根據的GLP-1RA。若HbA1c未達標，可以併用GLP-1RA和SGLT2i。




第二型糖尿病治療目標2：血糖體重達標維持


除了在高風險病患使用可降低心臟、腎臟風險的SGLT2i與GLP-1RA，糖尿病治療目標需要血糖與體重同樣達標與維持。

血糖達標


選擇效果好的藥物，包括Metformin或複方藥物有效達標並維持，並且避免低血糖風險。

降血糖效果超高的藥物：Dulaglutide(高劑量)/Semaglutide/Tirzepatide、胰島素Insulin、口服複方藥物/混注型(GLP-1RA/Insulin)。

降血糖效果高的藥物：上述以外GLP-1RA、Metformin、SGLT2i、Sulfonylurea (SU)、TZD。

降血糖效果中等的藥物：雙基胜肽酶抑制劑 (Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors, DPP4i)

體重達標


除了營養調整、飲食習慣改變、運動之外，也考慮使用藥物治療，在極度肥胖患者也考慮減重手術。

降體重效果超高的藥物：Semaglutide、Tirzepatide。

降體重效果高的藥物：Dulaglutide、Liraglutide。

降體重效果中等的藥物：上述以外GLP-1RA、SGLT2i。

無降體重效果藥物：DPP4i、Metformin。




藥物種類與分析


藥物選擇需考量效果、低血糖風險、價錢，以及對體重、心血管、心衰竭與腎臟功能的影響。

Metformin


eGFR小於30ml/min/1.73m2為使用禁忌，須注意腸胃道副作用，可從低劑量開始往上調整或使用長效型配方。可能造成維生素B12缺乏。

SGLT2i


在心血管、心衰竭、腎臟預後實證上表現優異，須注意eGFR較低會減低降糖效果。SGLT2i常見副作用是生殖泌尿道感染，使用時也需要注意體液容積不足風險。SGLT2i極少造成酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)，當發生酮酸中毒時血糖可能正常，建議手術前3~4天、重症虛弱、長時間禁食期間避免使用。

GLP-1RA


最常見腸胃道副作用，建議從低劑量開始，慢慢往上調整來降低副作用。 在動物實驗中發現增加甲狀腺腫瘤風險，人類目前沒發現但仍需小心使用。
   

DPP4i


Saxagliptin可能增加心臟衰竭風險。胰臟炎、關節疼痛等少見。

TZD


會增加體液滯留造成水腫、體重增加，也增加心臟衰竭風險 (pioglitazone, rosiglitazone)。增加骨折風險。

SU、Insulin


效果好，但低血糖風險高！




針劑藥物使用流程


建議GLP-1RA或GIP/GLP-1RA優先於Insulin使用，其後加上基礎胰島素Basal Insulin(避免超過0.5U/kg/天)。若無法達標加上餐前胰島素Prandial Insulin (最大餐開始→2~3餐皆注射)。最後考慮合併基礎胰島素和餐前胰島素，或是混注型胰島素Premixed Insulin(每天1~3次)使用。




參考資料




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2022年12月16日 星期五

水腫、蛋白尿與腎病症候群

    

讀者：劉承恩

臨床案例


54歲的王先生，多年來糖尿病控制不佳，今日因雙腳以及陰囊水腫求診。檢驗發現有嚴重蛋白尿 (24小時尿蛋白10克)，血清白蛋白2.3克/dL，診斷為腎病症候群。臨床使用利尿劑、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB)、葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2i)治療，並轉診進行腎臟切片。




腎病症候群(Nephrotic syndrome)


腎病症候群定義為嚴重蛋白尿 (成人24小時尿液蛋白質超過3.5克)、低白蛋白血症 (低於3.5 克/dL)和周邊水腫。臨床上也常合併高血脂症和血栓栓塞！


病因 (Etiology)


不管有無合併腎病症候群，巨量蛋白尿和原發性腎臟疾病或系統性疾病息息相關。

成年人的巨量蛋白尿，有30%和系統性疾病相關，例如糖尿病 (Diabetes mellitus, DM)、澱粉樣蛋白疾病 (Amyloidosis)或紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE)。

其餘成因和原發性腎臟疾病有關，例如微小病變腎病 (Minimal change disease, MCD)、局部性腎絲球硬化症 (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)和膜性腎病變 (Membranous nephropathy, MN)。

腎病症候群也可能發生在細菌或病毒感染之後，包括感染相關腎絲球腎炎 (infection-associated glomerulonephritis)、膜增生性腎絲球腎炎 (Membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)和A型免疫球蛋白腎病變 (IgA-nephropathy)。

以上幾種腎病症候群通常會合併腎炎症候群 (Nephritic syndrome)相關症狀，包括血尿、變形紅血球和尿液紅血球圓柱體 (cast)。

中國在2009年到2018年進行了超過34000位腎病症候群患者的切片檢查，當中有38%是膜性腎病變、20%是微小病變腎病、11%是A型免疫球蛋白腎病變、6%是狼瘡腎炎 (lupus nephritis)、3.4%是局部性腎絲球硬化症。


微小病變腎病 (Minimal change disease, MCD)


微小病變腎病佔10 歲以下兒童腎病症候群的 90%，佔年齡較大兒童腎病症候群的 50% 以上。微小病變腎病也可能發生在成人，與使用非類固醇類消炎止痛藥物 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)有關；也可能和惡性腫瘤有關，最常見的是霍奇金氏淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma)。

微小病變腎病意味這種疾病在光學顯微鏡(Light microscopy)底下檢查為正常或只有輕微膜性細胞增殖，免疫螢光染色 (Immunofluorescence)和光學顯微鏡通常沒有免疫複合物沉積的證據。微小病變腎病的特徵是在電子顯微鏡 (electron microscopy)底下發現上皮細胞足突 (epithelial cell foot processes)的瀰漫性融合而損失。




局部性腎絲球硬化症 (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)


局部性腎絲球硬化症是成人腎病症候群常見原因，佔美國所有病例的39%，更佔黑人病例的 50% 以上。光學顯微鏡底下可發現部分腎絲球系膜細胞 (mesangial cell)塌陷和硬化。

局部性腎絲球硬化症可分為原發性或續發性，續發性與人類免疫缺乏病毒 (Human immunodeficiency virus, HIV)感染、逆流性腎病變 (Reflux nephropathy)、過往腎絲球損傷和重度肥胖有關。

臨床上可以根據病史來鑑別原發性和續發性，也可用蛋白尿發生的快慢和嚴重程度來區分。原發性通常為急性發作的腎病症候群合併瀰漫性足細胞足突 (podocyte foot process)消失；續發性通常為緩慢增加的蛋白尿、隨時間惡化的腎功能和節段性足細胞足突消失。

繼發性局部性腎絲球硬化症即使尿蛋白超過3至4克/天，也較少發生低白蛋白血症、水腫等腎病症候群表現。


膜性腎病變 (Membranous nephropathy, MN)


膜性腎病變是白人成人原發性腎病症候群最常見的原因，特徵是基底膜 (basement membrane)增厚，並存在電子緻密沉積物 (electron dense deposits)，只有少量或沒有細胞增殖或浸潤。




膜性腎病變在成人常為原發性疾病，在兒童常為續發性疾病。大多數原發性膜性腎病變是由足細胞上磷脂酶A2 受體 (Phospholipase A2 receptor, PLA2R) 的自體免疫抗體引起的。續發性原因包括B型肝炎感染、自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、甲狀腺炎、癌症以及特定藥物 (如NSAID, penicillamine, gold, captopril)。




澱粉樣蛋白疾病 (Amyloidosis)


相較於微小病變腎病常見於兒童，澱粉樣蛋白疾病則常見於老人腎病症候群。主要分為兩種類型：AL或原發性澱粉樣蛋白變性、AA或續發性澱粉樣蛋白變性。續發性與慢性發炎疾病有關，例如類風濕性關節炎 (Rheumatoid arthritis, RA)、發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease)或慢性骨髓炎 (chronic osteomyelitis)。


病理生理學 (Pathophysiology)


為何會有蛋白尿 (Proteinuria)？


蛋白尿來自腎絲球毛細血管壁的通透度增加，主要原因是足細胞足突 (podocyte foot process)消失以及裂孔隔膜破壞，造成大分子如白蛋白穿過血管壁進入尿液。足細胞 (podocyte)損傷可能導致成人和兒童原發性腎病症候群，例如膜性腎病變、微小病變腎病和局部性腎絲球硬化症。

腎病症候群患者中，流失的尿蛋白主要是白蛋白 (Albumin)，但其他血漿蛋白包括凝血抑製蛋白、轉鐵蛋白、免疫球蛋白和激素攜帶蛋白 (如維生素D結合蛋白)也可能流失。

為何血清白蛋白會降低 (Hypoalbuminemia)？


腎病症候群血清白蛋白降低的機制尚未完全清楚，大概可以用尿液流失白蛋白來解釋。

血清白蛋白降低會導致血液滲透壓降低，低滲透壓會增加肝臟合成白蛋白，也會增加肝臟合成脂蛋白導致高血脂症。

血清白蛋白降低較常出現在原發性腎絲球腎炎，例如膜性腎病變、原發性局部腎絲球硬化症和微小病變腎病，較少出現在續發性局部性腎絲球硬化症 (例如逆流性腎病變)。

為何會出現水腫 (edema)？


有兩種機轉可以解釋水腫的形成。

第一種機轉是血清白蛋白降低導致血管內滲透壓降低，導致水分滯留在組織間質而無法保留在血管內。

第二種機轉是腎小管鈉鉀離子通道異常，導致腎臟鈉與水的滯留。

利尿劑在這類水腫的效果會受限，主要是因為水分滯留在組織間質而非血管內。

為何會有高血脂症 (Hyperlipidemia)？


血脂肪過高主要表現在高膽固醇血症 (hypercholesterolemia)和高三酸甘油脂血症 (hypertriglyceridemia)。主要原因是低滲透壓增加肝臟合成脂蛋白，也有可能和血脂肪清除減少有關。


併發症


水腫


蛋白尿和水腫是腎病症候群的主要表現，水腫會因地心引力出現在相對低處，例如腳水腫或睡醒時出現在眼眶周圍。嚴重的全身性水腫會造成肋膜積水、腹水、心包膜積水、陰囊水腫等。

蛋白質營養不足 (Protein malnutrition)


因腸胃道水腫導致食慾不振與噁心嘔吐，會導致蛋白質營養不足。

低血容量 (Hypovolemia)


低血容量可能起因於低白蛋白血症導致體液蓄積在間質而非血管中，也可能因過度使用利尿劑。

急性腎臟損傷 (Acute kidney injury)


急性腎臟損傷特別容易出現在嚴重蛋白尿和低白蛋白血症患者，主要機轉包括低血容量、間質水腫、腎小管損傷或在過程中使用非類固醇消炎止痛藥物 (NSAID)。

血栓栓塞 (Thromboembolism)


腎病症候群會增加10到40%動靜脈血栓的機率，特別是深層靜脈血栓、腎靜脈栓塞和肺栓塞，也有少部分腦部栓塞。

腎靜脈栓塞特別容易出現在膜性腎病變，尤其是蛋白尿流失每天超過10克的患者。病程可以是急性發生，包括出現腰痛、血尿和急性腎功能惡化，也可能是緩慢漸進發生。

腎病症候群血液會呈現高凝固狀態的機轉至今尚未完全明白。

感染 (Infection)


腎病症候群容易造成感染，感染也是抗生素普及前兒童腎病症候群的主要死因。感染包括反覆性呼吸道感染、泌尿道感染、腹膜炎或敗血症。

病患特別容易受到有莢膜 (encapsulated)細菌---例如肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumonia)的感染，因此建議施打肺炎鏈球菌疫苗。

腎病症候群會造成免疫球蛋白低下症 (hypogammaglobulinemia)，特別在免疫球蛋白G (immunoglobulin G, IgG)不到 200 毫克/dL的患者。

腎病症候群若合併使用免疫抑制藥物---例如類固醇，會更增加感染的風險。


診斷 (Diagnosis)


評估蛋白尿


正常情況之下，收集24小時尿液中的尿蛋白應該低於150毫克/天，若超過3.5克/天即符合腎病症候群範圍的蛋白尿。

除了收集24小時尿液分析之外，也可以計算隨機尿液蛋白質和尿液肌酸酐的比值 (Urine protein/Cr ratio, UPCR)。

確認有腎病症候群蛋白尿之後，需評估是否合併糖尿病、紅斑性狼瘡或HIV感染，或是否使用物如NSAID、干擾素 (interferons)、雙磷酸鹽 (bisphosphonates)、鋰鹽 (lithium)、金 (gold)或青黴素 (penicillamine)。

抽血檢驗


一些抽血檢驗項目可以用來輔助評估，包括抗核抗體 (antinuclear antibodies, ANA)、補體 (C3, C4)、免疫球蛋白 (IgG, IgA, IgM)、蛋白質電泳 (protein electrophoresis)、梅毒 (syphilis)、愛滋病毒、B型肝炎、C型肝炎、冷凝球蛋白 (cryoglobulins)...等。

腎臟切片 (Kidney biopsy)


腎病症候群病因的黃金診斷仍需要靠腎臟切片。兒童腎病症候群因為有高比例是微小病變腎病，可直接嘗試使用類固醇治療；成人腎病症候群則需要腎臟切片確認診斷、評估預後和決定治療方向。


治療 (Treatment)


本文僅提供腎病症候群概括性治療的原則，若腎臟切片已確定為膜性腎病變、局部腎絲球硬化症、微小病變腎病、澱粉樣蛋白疾病或IgA腎病變，則須依循相關疾病治療指引。

蛋白尿


降低腎絲球壓力可減少蛋白尿和延緩疾病惡化，使用血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB)可降低腎絲球壓力，但需要注意可能引起急性腎臟損傷或高血鉀，因此需要定期監測鉀離子與肌酸酐。

根據"葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)腎臟預後整理"，葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2i)可以使用在慢性腎臟病和蛋白尿患者，不管有無合併糖尿病。

水腫


水腫主要來自腎臟鈉滯留，飲食上必須嚴格限制鈉攝取 (每天2克以內)。

一般會使用環形利尿劑 (Loop diuretics)治療，治療效果會因為低白蛋白血症和蛋白尿而大打折扣，通常需要加重利尿劑劑量。

可以合併作用在不同位置的利尿劑，例如合併Loop diuretics、Thiazide、Spironolactone等利尿劑。

評估利尿劑效果最簡便有效的方法是量測體重。

高血脂症


飲食調整通常幫助有限，大都需要降血脂藥物治療，例如Statin。

高凝固狀態


若出現血栓栓塞，可使用肝素 (Heparin)、warfarin等抗血栓用藥。


總結


定義


腎病症候群定義為嚴重蛋白尿 (成人24小時尿液蛋白質超過3.5克)、低白蛋白血症 (低於3.5 克/dL)和周邊水腫。臨床上也常合併高血脂症和血栓栓塞！

病因


兒童最常見的腎病症候群是微小病變腎病。成人腎病症候群有30%合併系統性疾病例如糖尿病 (Diabetes mellitus, DM)、澱粉樣蛋白疾病 (Amyloidosis)或紅斑性狼瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE)。

其餘成因和原發性腎臟疾病有關，例如微小病變腎病 (Minimal change disease, MCD)、局部性腎絲球硬化症 (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)和膜性腎病變 (Membranous nephropathy, MN)。

嚴重蛋白尿卻無水腫或低白蛋白血症，通常是因為續發性局部性腎絲球硬化症造成。

病理生理學


蛋白尿來自腎絲球毛細血管壁的通透度增加，造成大分子穿過血管壁進入尿液，流失的尿蛋白主要是白蛋白 (Albumin)，但也包括凝血抑製蛋白、轉鐵蛋白、免疫球蛋白和激素攜帶蛋白 (如維生素D結合蛋白)。

併發症


蛋白尿與水腫是腎病症候群主要併發症。其餘併發症包括蛋白質營養不足、低血容量、急性腎臟損傷、高血脂症與相關粥狀動脈硬化症、靜脈動脈栓塞與肺栓塞、相關感染症。

診斷


病史詢問、理學檢查和檢驗可提供初步方向，但確定診斷需要腎臟切片。

治療


使用血管收縮素轉化酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)、血管收縮素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARB)、葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2, SGLT2i)降低腎絲球壓力。

限制鹽分攝取、使用利尿劑改善水腫。使用降血脂藥物治療高血脂症。使用肝素 (Heparin)和抗凝血劑Wardarin治療動靜脈血栓。

原發性腎病造成的腎病症候群通常需要使用免疫抑制劑。




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2022年12月1日 星期四

葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)腎臟預後整理

   
讀者：劉承恩

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑心血管預後試驗


在過去幾年的研究中，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑 (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i)的心血管預後試驗，已證實對第 2 型糖尿病患的腎臟預後有幫助。




2015年的EMPA-REG (Empagliflozin)，將腎臟綜合預後指標定義為尿液白蛋白與肌酸酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR) >300 mg/g，血清肌酸酐(serum creatinine, SCr)倍增合併腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) ≤45 mL/min/1.73m2，開始腎臟替代療法(renal-replacement therapy, RRT)，以及腎臟相關死亡(death from renal disease)。使用Empagliflozin 10mg或25mg 可使腎臟綜合預後下降46%風險 (風險比值0.54, 95%信賴區間0.40-0.75)。

2017年的CANVAS (Canagliflozin)，將腎臟綜合預後指標定義為eGFR持續降低大於等於40%，開始腎臟替代療法(包含透析與移植)，以及腎臟相關死亡。使用Canagliflozin 100mg 可使腎臟綜合預後下降40%風險 (風險比值0.60, 95%信賴區間0.47-0.77)。

2018年的DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin)，將腎臟綜合預後指標定義為eGFR持續降低大於等於40%到eGFR小於 60 mL/min/1.73m2，末期腎疾病(end stage renal disease, ESRD)---包含透析至少90天、腎臟移植、eGFR持續小於15 mL/minute/1.73m2)，以及腎臟相關死亡。使用Dapagliflozin 10mg 可使腎臟綜合預下降47%風險 (風險比值0.53, 95%信賴區間0.43-0.66)。

2019年的VERTIS CV (Ertugliflozin)，將腎臟綜合預後指標定義為SCr倍增，腎臟替代療法---包含透析和移植，以及腎臟相關死亡。使用Ertugliflozin 5mg或15mg 對腎臟綜合預後缺乏統計學意義 (風險比值0.81, 95%信賴區間0.63-1.04)。

若將腎臟綜合預後指標統一定義為eGFR持續降低大於等於40%、進入腎臟替代療法、以及腎臟相關死亡，可發現四種SGLT2i皆可降低腎臟綜合預後風險，且有統計學意義。




鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑腎臟預後試驗


因著在心血管預後試驗中的優異表現，近年的臨床試驗更著重在SGLT2i腎臟治療的預後結果。包括收錄糖尿病腎病變的CREDENCE (Canagliflozin)；收錄慢性腎臟病合併蛋白尿(包含糖尿病、非糖尿病以及腎絲球腎炎)的DAPA-CKD (Dapagliflozin)；以及收錄慢性腎臟病(包含糖尿病、非糖尿病、非蛋白尿以及腎絲球腎炎)的EMPA-KIDNEY (Empagliflozin)。

在此三篇研究中，SGLT2i在腎臟預後中都表現出優異的成果，以下就分別和各位介紹！



CREDENCE (Canagliflozin 100mg 和安慰劑比較)


CREDENCE收錄第二型糖尿病腎病變患者共4401人，腎絲球過濾率介於30到90 mL/min/1.73m2，合併蛋白尿(UACR介於300到5000mg/g)。分別給予Canagliflozin 100mg或是安慰劑作為介入組以及對照組，進行隨機雙盲實驗，平均追蹤2.62年。兩組同時都會給予最大劑量的ACEi或是ARB類藥物。

主要複合性預後包括了末期腎病變(透析、移植、eGFR<15 mL/min/1.73m2)，SCr倍增至少30天以上，和腎臟或心血管相關死亡。相較於安慰劑，使用Canagliflozin 100mg在主要複合性預後可下降30% 風險 (風險比值0.70, 95%信賴區間0.59-0.82)。

次要腎臟專一性預後包括了末期腎病變(透析、移植、eGFR<15) mL/min/1.73m2，SCr倍增至少30天以上，和腎臟相關死亡。相較於安慰劑，使用Canagliflozin 100mg在次要腎臟專一性預後可下降34% 風險 (風險比值0.66, 95%信賴區間0.53-0.81)。

使用Canagliflozin 100mg每年eGFR平均約下降1.85 mL/min/1.73m2 左右，相較安慰劑組每年eGFR平均約下降4.59 mL/min/1.73m2 左右，可顯著延緩病患進入透析的時間。

可惜的是，使用Canagliflozin 100mg在全因性死亡事件(Death from any cause)相較安慰劑並未達到統計學意義 (風險比值0.83, 95%信賴區間0.68-1.02)。

CREDENCE是第一個以腎臟預後作為主要複合性終點的SGLT2i研究。研究中發現：於糖尿病腎病變患者，使用每日Canagliflozin 100mg相較於安慰劑，可明顯改善腎臟病變預後。




DAPA-CKD (Dapagliflozin 10mg 和安慰劑比較)


DAPA-CKD收錄慢性腎臟病合併蛋白尿患者共4304人，其中包括68%糖尿病患者，和32%非糖尿病患者。收案腎絲球過濾率介於25到75 mL/min/1.73m2，合併蛋白尿(UACR介於200到5000mg/g)。

分別給予Dapagliflozin 10mg或是安慰劑作為介入組以及對照組，進行隨機雙盲實驗，平均追蹤2.4年。兩組同時都會給予最大劑量的ACEi或是ARB類藥物。

主要複合性預後包括了eGFR持續減少大於 50%、末期腎臟病，和腎臟或心血管相關死亡。相較於安慰劑，使用Dapagliflozin 10mg在主要複合性預後可下降39% 風險 (風險比值0.61, 95%信賴區間0.51-0.72)。次分析顯示糖尿病組下降36%風險，非糖尿病組下降50%風險。

次要腎臟專一性預後包括了eGFR持續減少大於 50%、末期腎臟病，和腎臟相關死亡。相較於安慰劑，使用Dapagliflozin 10mg在次要腎臟專一性預後可下降44% 風險 (風險比值0.56, 95%信賴區間0.45-0.68)。次分析顯示糖尿病組下降43%風險，非糖尿病組下降49%風險。

使用Dapagliflozin 10mg每年eGFR平均約下降1.67 mL/min/1.73m2 左右，相較安慰劑組每年eGFR平均約下降3.59 mL/min/1.73m2 左右，可顯著延緩病患進入透析的時間。

令人振奮的是，使用Dapagliflozin 10mg在全因性死亡事件(Death from any cause)可下降31% 風險 (風險比值0.69, 95%信賴區間0.53-0.88)，次分析顯示糖尿病組下降26%風險，非糖尿病組下降48%風險。是有史以來在研究中可以減少慢性腎臟病全因性死亡事件的藥物。

DAPA-CKD是第一個收錄非糖尿病慢性腎臟病、且以腎臟預後作為主要複合性終點的SGLT2i研究。研究中發現：於慢性腎臟病合併蛋白尿患者，不管是否有糖尿病，使用每日Dapgliflozin 10mg相較於安慰劑，可明顯改善腎臟病變預後。

次分析發現腎絲球腎炎，例如IgA腎病變或局部性腎絲球硬化症 (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)，使用每日Dapgliflozin 10mg相較於安慰劑，也可改善腎臟病變預後。




EMPA-KIDNEY (Empagliflozin 10mg 和安慰劑比較)


EMPA-KIDNEY收錄慢性腎臟病(不論有無糖尿病、蛋白尿)患者共6609人，其中包括46%糖尿病患者(其中有68位第一型糖尿病患者)，和54%非糖尿病患者。收案分為一組腎絲球過濾率介於45到90 mL/min/1.73m2，合併蛋白尿UACR200mg/g以上；另一組腎絲球過濾率介於20到45 mL/min/1.73m2，不論是否有蛋白尿皆。

分別給予Empagliflozin 10mg或是安慰劑作為介入組以及對照組，進行隨機雙盲實驗，平均追蹤2年。兩組同時都會給予最大劑量的ACEi或是ARB類藥物。

主要複合性預後包括了eGFR持續減少大於40% 或至小於10mL/min/1.73m2，進展到末期腎病變，和腎臟或心血管相關死亡。相較於安慰劑，使用Empagliflozin 10mg在主要複合性預後可下降28% 風險 (風險比值0.72, 95%信賴區間0.64-0.82)。

次分析顯示糖尿病組下降36%風險 (風險比值0.64, 95%信賴區間0.54-0.77)，非糖尿病組下降18%風險 (風險比值0.82, 95%信賴區間0.68-0.99)；UACR大於300mg/g組下降33%風險 (風險比值0.67, 95%信賴區間0.58-0.78)，UACR 30~300mg/g組無統計學意義 (風險比值0.91, 95%信賴區間0.65-1.26)，UACR小於30mg/g組無統計學意義 (風險比值1.01, 95%信賴區間0.66-1.55)。

次要腎臟專一性預後包括了eGFR持續減少大於40% 或至小於10mL/min/1.73m2，進展到末期腎病變，和腎臟相關死亡。相較於安慰劑，使用Empagliflozin 10mg在次要腎臟專一性預後可下降29% 風險 (風險比值0.71, 95%信賴區間0.62-0.81)。

使用Empagliflozin 10mg每年eGFR平均約下降2.16 mL/min/1.73m2 左右，相較安慰劑組每年eGFR平均約下降2.92 mL/min/1.73m2 左右。

可惜的是，使用Empagliflozin 10mg在全因性死亡事件(Death from any cause)相較安慰劑並未達到統計學意義 (風險比值0.87, 95%信賴區間0.70-1.08)。

EMPA-KIDNEY擴大了研究對象至沒有糖尿病、沒有蛋白尿的慢性腎臟病，以及eGFR低至20 mL/min/1.73m2患者。研究中發現：於慢性腎臟病患者，不管是否有糖尿病，使用每日Empgliflozin 10mg相較於安慰劑，可明顯改善腎臟病變預後。但病患若無巨量白蛋白尿 (UACR小於300mg/g)，使用Empagliflozin則未看見明顯好處。




結論


SGLT2i的心血管預後試驗，已證實對第 2 型糖尿病患的腎臟預後有幫助。接續的腎臟預後試驗包括CREDENCE (Canagliflozin)、DAPA-CKD (Dapagliflozin)以及EMPA-KIDNEY (Empagliflozin)。除了收錄eGFR範圍往下延伸，也收錄了非糖尿病、非蛋白尿、腎絲球腎炎、第一型糖尿病等患者。

試驗結果是令人振奮的！相較於安慰劑，Canagliflozin 100mg在主要複合性預後可降低30%風險，次要腎臟專一性預後可降低34%風險；Dapagliflozin 10mg在主要複合性預後可降低39%風險，次要腎臟專一性預後可降低44%風險，全因性死亡可降低31%風險；Empagliflozin 10mg在主要複合性預後可降低39%風險，次要腎臟專一性預後可降低44%風險。




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2022年11月3日 星期四

空氣汙染與腎臟病

  

讀者：劉承恩





空汙季節報到


每年10月至隔年3月是臺灣空氣品質不佳的季節，濃厚的霧霾就像一層薄紗，遮蔽了湛藍的天、掩蓋了翠綠的山。空氣污染會增加心血管疾病，特別是空氣中的細懸浮微粒PM10、PM2.5、臭氧O3、二氧化氮NO2，更是空污中影響心血管健康的重要因子。

空氣汙染中的細懸浮微粒PM 2.5是否會增加慢性腎臟病發生率？或增加血液透析患者心血管事件或死亡率呢？以下兩篇研究可以給我們參考！


空氣汙染與慢性腎臟病





來自中國的前瞻性世代研究，在2005~2018年間，從湖南省的 121 個縣市收案 72425 名非慢性腎臟病參與者。根據居住地與空氣污染物數據互相對照，計算每個參與者年平均 PM 2.5濃度。每個參與者在追蹤期間都有至少有2次腎功能eGFR評估。

實驗比較PM2.5濃度、濕度、溫度和慢性腎臟病的關聯。發現過去 1 年累積平均 PM 2.5濃度每增加 10μg/m3會增加慢性腎臟病發病風險，風險比率為1.71 [95% 信賴區間1.58-1.85]。另外，PM 2.5增加慢性腎臟病與濕度有正相關性，風險比率為3.59 [95% 信賴區間0.97-6.21]。

結論：細懸浮微粒PM2.5暴露與慢性腎臟病的發生有關！空氣汙染與濕度上升對慢性腎臟病有相乘交互作用！


空氣汙染與血液透析患者





來自美國的前瞻性世代研究，在2011~2016年間，從美國腎臟數據系統(United States Renal Data System)中分析了314079名成人血液透析患者。研究根據收案患者透析室的郵政編碼對照該地區PM 2.5濃度來計算每個參與者的年平均PM 2.5暴露量。

研究比較環境中PM 2.5與心血管事件---包括因腦血管疾病、缺血性心臟病、高血壓疾病、心臟衰竭、心臟停止而至急診求診或住院，以及心血管事件死亡率。

研究發現年平均PM2.5每增加1μg/m3，會造成心血管事件增加，風險比率為1.02 [95% 信賴區間 1.01-1.02]；也會造成心血管事件死亡率增加，風險比率為1.02 [95% 信賴區間1.02-1.03]。在高齡、患有慢性阻塞性肺疾病或亞洲人的患者中，長期 PM 2.5暴露與不良反應之間存在更強的關聯。

結論：在接受常規血液透析的患者中，長期PM 2.5暴露與心血管疾病預後相關，特別在高齡、亞洲人和慢性阻塞性肺疾病患者更加顯著。


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2022年8月9日 星期二

腎臟病相關搔癢症

 

讀者：劉承恩





搔癢症


搔癢是一種不舒服的感覺，導致想要搔抓皮膚，根據持續時間可分為急性和慢性，慢性意味著存在六周以上時間。慢性搔癢可能以連續性或間歇性方法表現，病因可分為皮膚性、全身性、神經性、心因性、混合性。

常見的搔癢症可能為皮膚疾病(異位性皮膚炎、蕁麻疹、牛皮癬)，也可能是相關的全身性慢性疾病，例如肝臟疾病、血液腫瘤疾病、風濕免疫病或腎臟病引起。


腎臟病相關搔癢症


慢性腎臟病除了腎臟以外也會影響其他器官，例如心血管、神經、免疫與皮膚相關疾病。今天要介紹的慢性腎臟病相關搔癢症(Chronic kidney disease associated pruritus, CKD-aP)或稱尿毒症搔癢，意指皮膚搔癢乃因腎臟疾病而非其他疾病所引起。

慢性腎臟病相關搔癢症是常見疾病，它影響約有80%的透析患者，而其中40%為中到重度搔癢。接受成功腎臟移植的患者有高達 32% 的病例仍抱怨皮膚搔癢，儘管已經低於之前的透析治療期間的比例。

搔癢會導致衰弱、減低生活品質，增加感染風險、住院、甚至死亡。有嚴重搔癢症狀的透析患者，相較輕微或無症狀患者，更容易中斷或抗拒透析。

搔癢症也會引起睡眠障礙、身體疲倦、工作能力下降、關係與自尊惡化、憂鬱、疼痛、降低透析與藥物遵從性，增加感染風險、增加住院(心血管、感染或皮膚相關併發症。

造成腎臟病相關搔癢症原因有許多，包括尿毒素、免疫功能障礙、嗎啡類藥物傳導異常、感染性病原體、神經病變、透析不足或其他因素(包含維生素 A 過多症、鋁中毒與空氣汙染)。




尿毒素 (Uremic toxins)


尿毒素是因腎臟代謝異常而累積在體內的物質，其中可以區分三大類物質：游離水溶性低分子量分子 (low molecular weight molecules, LMWM) (<0.5 kDa)、中分子 (Middel molecules, MM) (0.5–60 kDa) 和蛋白質結合的尿毒素 (protein-bound uremic toxin, PBUT)。這些尿毒素物質的累積也是搔癢的成因之一。

低分子量分子 (LMWM) 是不與蛋白質結合的水溶性物質，與中分子和 PBUT 相比，它們很容易通過透析膜清除。關於低分子量(LMWM)與中分子量(MM)分子的去除，血液透析過濾術 (HemodiafiltrationHDF) 會比血液透析 (hemodialysis, HD)更有效。




治療


可以先給予局部治療(給予滋潤乳液)、照光治療(窄波中波紫外線治療Narrow band UVB)。

藥物治療方面包括抗組織胺、Gabapentin (Neurontin)、Pregabalin (Lyrica)、Ondansetron (化療止吐藥)、和活性碳。

針對蛋白質結合尿毒素的減量策略包含減少製造(適當蛋白質攝取、攝取纖維、益生菌、益生源、瀉藥)、減少腸道吸收(活性炭、AST-120 Kremezin)、以及增加清除(盡量保留殘餘腎功能、改善透析品質、進行腎臟移植)。




結論


腎臟病相關搔癢症具有顯著的流行病學、臨床特徵和結果。它的發病機制特別複雜，儘管某些主要機轉現已明確確立。這些包括代謝失衡、免疫功能障礙、嗎啡類藥物傳遞改變、傳染病原體、乾燥症、神經病變和各種透析相關因素。

腎臟病相關搔癢症可以透過局部治療、光療和全身治療改善。這些方式主要分別以潤膚劑、窄波中波紫外線治療和神經藥物(gabapentinoids)為代表。這些方法主要在改善乾燥症並補充皮膚屏障，減少發炎並減少瘙癢通路中神經衝動的傳導。


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2022年7月26日 星期二

控糖減重新利器-雙重腸泌素Tirzepatide

             

讀者：劉承恩


胖胖的也很好看？肥胖是一種疾病


肥胖是全世界普遍的慢性疾病，影響了大約 6.5 億成年人，其併發症包括心血管疾病與糖尿病。過去肥胖的治療大多是透過飲食和運動，但因著肥胖複雜的病生理機制，單靠生活型態調整實在難以回復過去輕盈的體態。

一些臨床指引建議對肥胖患者使用藥物進行治療，今天所要介紹的Tirzepatide是一種每週一次的皮下注射針劑，他是一種雙重腸泌素(Twincretin)受體促效劑，可以同時對葡萄糖依賴性促胰島素多胜肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)和第一型升糖素類似胜肽(Glucagon-like peptide 1, GLP1)的受體作用。首先我們要問，腸泌素到底是什麼呢？




腸泌素(Incretin)是什麼？


1902年生理學家Bayliss及Starling 等人發現，進食過程中食物會刺激十二指腸及空腸黏膜釋放出一種化學物質，此物質能在進餐或者口服葡萄糖後刺激胰島素的分泌，人們將這種源自腸道、可以刺激胰島素分泌並降低血糖的化學物質命名為腸促胰素或腸泌素。

1970年，科學家分離和定序出胃抑素(gastric inhibitory peptide)或稱葡萄糖依賴性促胰島素多胜肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)。1983年，科學家又找到另一個腸泌素成分---第一型升糖素類似胜肽 (Glucagon-like peptide 1, GLP1)。


腸泌素(Incretin)與血糖和體重關係？


腸泌素會根據體內葡萄糖濃度來調節胰島素和昇糖素的分泌，當體內葡萄糖高就刺激胰島素並抑制昇糖素以降低血糖，當體內葡萄糖正常或偏低就升高昇糖素。這種間接調控血糖的方式較溫和，也較少發生注射胰島素導致的低血糖。

另外，腸泌素作用在胃部可延緩胃排空，使食物停留在胃部的時間拉長，人就不容易感到飢餓。腸泌素也會作用在中樞神經系統，增加飲食飽足感並且降低食慾。總結來說，腸泌素可有效減少食物總量的攝取，長期下來則會造成體重減輕。


Tirzepatide在第二型糖尿病患者的研究


Tirzepatide是一種每週一次的皮下注射針劑，由天然 GIP 序列改造而成，可同時促進GIP 和 GLP-1 受體。在第二型糖尿病患者的研究中，1879名糖尿病患者(平均糖化血色素8.28%、平均年齡56.6歲、平均體重93.7公斤)，按照1:1:1:1比例隨機分配至每周注射一次Tirzepatide 5mg、10mg、15mg或Semaglutide 1mg。實驗觀察經過40周後的糖化血色素與體重變化！




40周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別下降糖化血色素2.01%，2.24%，2.30%，而Semaglutide 1mg則下降1.86%。40周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別下降體重7.6公斤，9.3公斤，11.2公斤，而Semaglutide 1mg則下降5.7公斤。所有劑量的Tirzepatide在降糖與減重的效果都優於Semaglutide。

副作用於四組皆相近，最常見的是腸胃道副作用，包含噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振。嚴重低血糖(血糖小於54mg/dL)以Tirzepatide 15mg 1.7%最常見，其餘皆小於1%機率。




Tirzepatide在非糖尿病肥胖患者的研究


在非糖尿病肥胖患者的研究中，2539名非糖尿病肥胖患者(平均體重104.8公斤、平均BMI 38.0、平均年齡44.9歲、平均糖化血色素5.6%)，按照1:1:1:1比例隨機分配至每周注射一次Tirzepatide 5mg、10mg、15mg或安慰劑。實驗觀察經過72周後的體重變化！




72周後，使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide，分別較基準值下降體重15%，19.5%，20.9%，而安慰劑則下降3.1%。一般來說，體重減輕超過5%就可以對健康產生正面的影響，研究顯示72周後體重下降5%的比率，在使用5mg，10mg，15mg的Tirzepatide組別，分別有85.1%，88.9%，90.9%達標，而安慰劑組則僅有34.9%。其餘體重下降10%、15%、20%、25%的研究也顯示Tirzepatide遠優於安慰劑，且與劑量相關。

副作用依然是腸胃道副作用最常見，包含噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振、便秘。嚴重低血糖(血糖小於54mg/dL)在Tirzepatide組別約1.6%。




結論


雙重腸泌素Tirzepatide在糖尿病與非糖尿病實驗中展現出優異的降糖減重能力，且和劑量呈現正相關。除了控糖減重之外，其餘好處包含降低三酸甘油脂，低密度膽固醇，非常低密度膽固醇，以及上升高密度膽固醇。最常見的是腸胃道副作用，且因其間接調控胰島素的腳色，使其嚴重低血糖比例僅約1.6%。謹慎使用之下，實在是難得一見的控糖減重新利器！


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2022年6月8日 星期三

2022年美國腎臟腫瘤處置指引更新

                  

讀者：劉承恩




前言


在台灣的腎臟泌尿系統腫瘤中，尿路細胞上皮癌 (urothelial carcinoma, UC) 發生率較其他國家高，而腎臟細胞癌 (renal cell carcinoma, RCC) 則相對較少見，只占整體癌症的1.29%。

腎臟惡性腫瘤初期沒有明顯症狀，有50%是在超音波、電腦斷層和核磁共振中意外發現的。若有"血尿、腰部疼痛、腹部或腰部腫塊"三樣症狀，就要仔細檢查是否為腎臟惡性腫瘤。

腎臟惡性腫瘤以手術治療為主，包括部分腎臟切除 (Partial nephrectomy, PN)、根除性腎臟切除(Radical nephrectomy, RN)和消融治療 (Thermal ablation, TA)。其他輔助性全身性治療(adjuvant therapy)包括標靶藥物(Pembrolizumab)以及免疫療法。

以下整理2022年美國泌尿外科協會所更新的腎臟腫瘤與局部腎臟癌處置指引，會著重在手術治療部分。




初始評估與診斷-初始評估


當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤，需以高階影像判斷腫瘤複雜度、顯影程度、與是否含有脂肪成分。若患者為男性、腫瘤較大或有顯影劑顯影，有較高機會為惡性腫瘤。若腫瘤內部含有脂肪成分，比較可能是良性腎臟血管肌肉脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)。

懷疑腎臟惡性腫瘤時，應檢查全血細胞計數 (complete blood count, CBC)、生化 (包含肝臟與腎臟功能、鈣離子)與尿液常規 (評估血尿和蛋白尿)。以胸部X光評估是否有轉移，因為腎臟癌最常轉移到肺部。

當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，須根據腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)與蛋白尿評估慢性腎臟病分期。






初始評估與診斷-臨床諮詢與病情解釋


當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，建議由泌尿科醫師主導臨床諮詢與病情解釋，並評估所有處置策略，必要時會診其他專科團隊。

臨床醫師須針對腫瘤型態與病患風險做評估，包括考量性別、腫瘤大小/複雜性、病理和影像學特徵。一般來說，4公分以下的腫瘤有20~25%是良性的、15~20%是高局部侵犯性的。

針對實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，臨床醫師須進行治療效益與風險評估，包括評估病患年紀、共病症、體力衰弱程度以及預期餘命長短。

臨床醫師須對腎臟腫瘤術後的腎功能作評估，包括造成慢性腎臟病的風險、是否需要短期/長期腎臟替代療法(透析)、長期存活率。影響腎臟功能的因素包括移除腎臟實質多寡、術中缺血時間長短，以及病患本身年紀和共病症。

慢性腎臟病高風險病患轉介腎臟科，高風險情況包括eGFR<45 mL/min/1.73m2、蛋白尿、糖尿病慢性腎病變，和手術介入後預期eGFR<30 mL/min/1.73m2。

臨床醫師須建議以下患者進行基因遺傳評估，包括46歲以下得到腎臟癌、多處或雙側腎臟腫瘤、有腎臟惡性腫瘤家族史。建議病患血親可提早篩檢、提早治療。




初始評估與診斷-腎臟腫瘤切片 (Renal mass biopsy, RMB)


臨床醫師須協助病患評估切片效益，包括切片理由、陽性與陰性預測值、潛在風險，以及無法得到診斷的比例。

比較腎臟腫瘤切片與手術切除腫瘤的病理報告，腎臟腫瘤切片的敏感度 (sensitivity)為97%、特異度 (specificity)為94%、陽性預測值 (positive-predictive-value)為99%、陰性預測值 (negative-predictive-value)為81%，代表腎臟腫瘤切片病理檢查良性仍有19%機會實際是惡性。

目前並沒有腎臟腫瘤切片導致腎臟癌擴散的案例，腎臟腫瘤切片的併發症並不常見，僅疼痛1.2%、血尿1%、氣胸0.6%、因出血而須輸血0.4%。

評估切片時機包括懷疑為出血性、轉移性、發炎性或感染性腫瘤時。若病理結果為腎外腫瘤合併腎臟轉移或淋巴癌，就需要全身性化療。若為發炎性或感染性腫瘤，腎臟腫瘤切片可確認診斷，也可以引流膿瘍。

僅切片結果會影響醫療處置才適合進行腎臟腫瘤切片。以下患者不適合切片，包括無法接受切片結果有不確定性的年輕健康患者、不論切片結果如何都採用保守療法的年老衰弱患者。

切片方式通常在電腦斷層或超音波導引之下，以16~18規格(gauge)的針頭取至少2~3塊檢體。建議使用自動推進式粗針 (multiple core biopsies)，會比經皮細針抽取 (fine needle aspiration, FNA)合適。




腎臟腫瘤臨床處置-部分腎臟切除 (Partial Nephrectomy, PN)


T1a腫瘤應優先採用部分腎臟切除。相較於根除性腎臟切除，部分腎切除可以保留腎臟功能、減少慢性腎臟病風險，且不影響腫瘤預後。相較於消融治療，部分腎臟切除可以降低局部復發風險。

慢性腎臟病且有高風險進入腎臟替代療法(透析)的患者應優先考慮腎臟保留手術。實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)患者，若合併雙側腎臟腫瘤或腎臟癌家族史，會有較高的復發風險且一生中可能面臨多次手術；或是合併慢性腎臟病、蛋白尿、嚴重高血壓、糖尿病、反覆腎結石、肥胖患者，有較高機會導致慢性腎臟病惡化。以上情形都應該優先考慮部分腎臟切除。

雖然保留腎臟功能很重要，但部分腎臟切除更需要確保切除邊緣乾淨無癌細胞。腎臟癌家族史、多發性病灶、嚴重慢性腎臟病應考慮腫瘤剜除。




腎臟腫瘤臨床處置-根除性腎臟切除 (Radical Nephrectomy, RN)


實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，經評估腫瘤大小、腫瘤切片與影像學檢查，高度懷疑為惡性腫瘤時，應考慮根除性腎臟切除。

優先考慮腎臟全切除條件：腫瘤複雜導致部分腎臟切除對清除腫瘤有困難，無慢性腎臟病或蛋白尿病史，對側腎臟正常且預期術後eGFR大於45 mL/min/1.73m2。




腎臟腫瘤臨床處置-手術原則與其他考量

 

若有局部淋巴結腫大，應實施淋巴廓清術，可確認是否有淋巴結轉移。特別是針對高風險患者，例如原發腫瘤大於10公分、T3/T4期、腫瘤分期高(grade 3/4)、肉瘤樣癌 (sarcomatoid)或組織學合併腫瘤壞死 (tumor necrosis)。若確認有淋巴結轉移，應進行全身輔助性治療。

若影像學檢查或手術中懷疑有腎上腺轉移或侵犯，應實施腎上腺切除術。

考量腫瘤風險、腎功能保留與手術預後，盡可能使用微創方式介入，例如微創內視鏡手術或達文西手術。微創手術術後回復較快，相較傳統手術傷口較小也較美觀。

慢性腎臟病或高風險患者，應採檢腎實質病理切片，以評估是否合併有腎小管、腎間質或腎絲球疾病。糖尿病和高血壓是慢性腎臟病的主因，在腎臟癌切除的檢體中，可發現有8~20%合併糖尿病腎病變、至少14%合併高血壓腎病變。

當懷疑潛在轉移或有殘餘腫瘤，應轉診腫瘤內科評估輔助性全身性治療(adjuvant therapy)的風險與好處。2017年，美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA)核准sunitinib使用為輔助性全身治療，但卻沒有看到顯著總體預後的改善。其餘可評估的藥物包括標靶藥物 Pembrolizumab和免疫療法。




腎臟腫瘤臨床處置-消融 (Thermal Ablation, TA)


小於3公分T1a腫瘤可以考慮消融治療，相較傳統外科手術可降低輸血比例、減少住院天數和減少併發症。經表皮消融和內視鏡消融效果相同，但有較短手術時間、較快回復、較少麻醉藥劑使用等優點，應該優先使用經表皮消融治療。

消融治療可選擇高溫射頻(Radiofrequency ablation, RFA)或冷凍治療(Cryoablation)，兩者在治療結果、併發症與腫瘤預後並無明顯差別。

建議消融治療之前施行腎臟腫瘤病理切片，以確認腫瘤是原發性腎臟細胞癌、良性腫瘤或轉移性腫瘤。因為消融後的腫瘤會導致組織壞死而無法提供正確病理組織以供診斷。

需和病患說明，相較手術切除，消融治療會有較高腫瘤續存或復發的機會，若有復發建議直接施行根除性腎臟切除術。




腎臟腫瘤臨床處置-積極監控 (Active Surveillance, AS)


若腎實質腫瘤小於2公分或僅為囊狀水泡，因為惡性機率較低，可選擇積極監控。

當手術風險與死亡風險高過治療腫瘤的好處時，例如患者年紀大、預期餘命短、手術風險高或嚴重慢性腎臟病甚至末期腎臟疾病，可選擇積極監控。

若決定積極監控，需考慮實施腎臟腫瘤切片以提供進一步資訊，並且每3~6個月重複影像學檢查，確認腫瘤增長大小。

若手術好處大於風險，應鼓勵手術介入。若病患選擇積極監控，需告知腫瘤惡化風險，鼓勵進行腎臟腫瘤切片，並密切追蹤影像學檢查。




腎臟腫瘤術後追蹤


醫師需充分告知病患關於腫瘤型態、病理報告、分期、復發風險與後續治療計畫。

確診腎臟惡性腫瘤需以理學檢查、檢驗、影像學追蹤是否發生轉移與局部復發。惡性腫瘤術後需定期追蹤血液肌酸酐 (Serum creatinine, SCr)、腎絲球過濾率、尿液常規或其他檢驗，例如CBC、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH)、肝功能、鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP)、鈣離子 (Calcium, Ca)。

持續腎功能不全或蛋白尿應轉腎臟科，避免進一步腎功能惡化導致其他心血管風險。

腎臟惡性腫瘤術後若出現以下症狀，例如骨頭疼痛、鹼性磷酸酶上升，或影像學懷疑骨頭腫瘤侵犯，應安排骨骼掃描(bone scan)檢查是否有骨頭轉移。

腎臟惡性腫瘤術後若出現急性神經學症狀或徵候，應安排腦部或脊椎的核磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI)或電腦斷層 (computed tomography, CT)攝影，以檢查是否有腦部或脊椎轉移。

若懷疑腎臟惡性腫瘤轉移或復發，可安排影像學檢查例如超音波、電腦斷層和核磁共振，可在特定患者考慮正子斷層造影 (positron emission tomography, PET)，但不需要定期常規施行。

轉移性腎臟惡性腫瘤可轉診腫瘤科，若單一轉移性腎腫瘤可考慮手術或消融治療。

新發生或局部復發腎臟腫瘤應安排胸部、腹部影像學追蹤。若為同側腎臟或後腹膜新生或復發腫瘤，應考慮手術或消融治療。




腎臟惡性腫瘤經手術切除(腎臟局部或全切除)，應依照臨床分級評估風險(低、中、高、非常高)。腎臟惡性腫瘤經手術切除後追蹤腹部CT或MRI時間點，依照風險不同有不同建議，風險越高需要越密集追蹤。

腎臟惡性腫瘤經手術切除後，需追蹤是否有肺部轉移，建議低度與中度風險族群追蹤胸部X光，高度與非常高風險可追蹤胸部CT。





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