推薦台灣腎臟醫學會的網站: 洗腎小百科
台灣末期腎臟病的患者越來越多，和糖尿病、年紀老化、高血壓和止痛藥物濫用脫離不了關係，但也因為健保完善的制度，讓末期腎臟疾病患者能夠得到所需要的照顧。
網站裡面對腎臟替代療法，包含血液透析(洗腎)、腹膜透析(洗肚子)、腎臟移植(換腎)和安寧緩和都有淺顯易懂的說明。
2021年9月23日 星期四
2021年9月18日 星期六
慢性腎臟病的現況與診斷
作者：劉承恩
腎臟的構造
人體共有兩顆腎臟，腎臟形狀像蠶豆，大小約有拳頭般大，每個重量約為150公克。這兩顆腎臟位於後腰部左、右肋骨緣下方，右腎因為受肝臟的壓迫，所以比左腎低。腎臟是血液淨化器官，每個腎臟由 100 萬個腎元組成，而每個腎元依序由腎絲球、近曲小管、亨利氏管及遠曲小管連結起來。集尿管則連結所有的遠曲小管開口，將尿液收集到輸尿管而進入膀胱，最後排出尿液。
腎臟裡面的腎絲球就像漁網，可以把有價值的魚獲 (腎體所需的蛋白質或電解質)保留在漁網裡。腎臟也像水族箱中的過濾器，負責過濾雜質和毒素。腎臟又像一座精密的工廠，負責排酸、排毒、排水、電解質平衡和分泌腎素、紅血球生成素、維生素D。當腎臟功能受損惡化，就會出現代謝性酸中毒、尿毒症狀、水腫、電解質失衡 (高血鉀、高血磷、低血鈣)、高血壓、貧血、骨質疏鬆和血管鈣化等併發症。
腎臟為何會生病？
造成腎臟生病、功能惡化的原因有很多，其中以糖尿病和高血壓為最大宗，占比超過一半。其他包括多囊腎、腎絲球腎炎、阻塞性腎臟病、中草藥物、止痛藥物、感染和腫瘤等都會造成腎臟功能惡化。
腎臟生病的症狀，臨床上會有泡泡尿、水腫、高血壓、貧血、疲倦的症狀。
如何檢測腎臟功能？
一般只要靠抽血、驗尿輔以超音波檢查，就可以知道您的腎臟功能。
抽血是看肌酸酐 (Creatinine, Cr)和尿素氮 (Blood Urea Nitrogen, BUN)。其中肌酸酐會透過年齡、性別、種族校正為腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)，臨床上可以理解為腎臟分數或腎臟功能百分比，一般由電腦按照公式進行運算。
腎絲球過濾率在臨床上比肌酸酐還要來的常用，主要是肌酸酐和腎絲球過濾率並非線性關係。當肌酸酐由1mg/dl上升到2mg/dl，腎功能已經惡化約50%；但同樣肌酸酐由5mg/dl上升到6mg/dl，腎臟功能只惡化15%。故此，一般還是比較喜歡以腎絲球過濾率來判斷腎臟功能的好壞。
超音波檢查為輔助診斷，正常腎臟(如圖A)外觀平整，看似一顆橢圓形的甜甜圈，外皮為腎皮質 (Renal Cortex)顏色深，內餡為腎髓質 (Renal medulla)因含脂肪顏色淺。正常腎臟約10公分長、4~6公分寬、皮質厚度1~2公分，若出現皮質不規則(圖B)、皮質變薄顏色變淺(圖C)、腎臟萎縮(圖D)、腎盂擴張、腎臟水腫，皆為不正常之影像。
慢性腎臟病的定義
慢性腎臟病定義為持續三個月以上，腎絲球過濾率在60 ml/min/1.73m2以下，或是腎絲球過濾率在60 ml/min/1.73m2以上，但合併有蛋白尿、血尿、影像學或病理學異常。
台灣慢性腎臟病現況
台灣慢性腎臟病每8人就有1人，占12%人口約280萬人，其中需要密切照顧的慢性腎臟病第三到第五期佔7.1%約170萬人。
真正知道自己有慢性腎臟病的比例並不高，並且每30位慢性腎臟病病人約只有1位接受追蹤和治療。
以55歲來計算，平均餘命隨著腎功能惡化而減少。慢性腎臟病第五期的平均餘命，要比慢性腎臟病第三A期 (腎絲球過濾率45~60)還要短少13.2年。
慢性腎臟病的照護原則
慢性腎臟病的治療，最重要的就是控制原發病因，如糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血症、心血管疾病、感染等病症。避免腎臟毒性藥物如來路不明的中草藥物或止痛藥物。慢性腎臟病應該有良好生活型態，包括減重、運動、戒菸、適量飲酒和均衡飲食。
慢性腎臟病患，飲食需要注意少油、少鹽、少糖，慢性腎臟病前期需要多喝水、多蔬果、多全榖，慢性腎臟病後期需要低鉀、低磷、低蛋白。細節請參閱下一篇"慢性腎臟病的飲食: 低鉀低磷低蛋白"。
總結
腎臟是體內重要的排毒與淨化器官，會造成腎功能惡化的最重要原因是糖尿病與高血壓，當腎臟功能惡化會出現泡、水、高、貧、倦的症狀。臨床上可以從抽血、驗尿輔以超音波診斷，當腎絲球過濾率和蛋白尿持續超標三個月以上則為慢性腎臟病。慢性腎臟病盛行率高但接受規律追蹤和治療者少，目前治療乃針對原發病因，配合生活作息與飲食運動調整。慢性腎臟病並沒有仙丹妙藥可以讓腎臟起死回生、返老還童，但的確有藥物可以延緩腎臟功能惡化並且降低蛋白尿，請繼續觀看下一集: "低蛋白飲食搭配酮酸胺基酸(吉多利錠, Ketosteril®)補充"。
2021年9月13日 星期一
骨質疏鬆與血管鈣化的殺手: 談次發性副甲狀腺亢進
作者：劉承恩
副甲狀腺的位置與功能
副甲狀腺與甲狀腺是兩個截然不同的內分泌器官，各自分泌不同的賀爾蒙也負責身體的不同功能。副甲狀腺是緊貼於甲狀腺後外側的扁圓型獨立小體，通常左、右各有一對。
副甲狀腺會分泌副甲狀腺素 (parathyroid hormone, PTH)，功能是調節鈣和磷在身體內的平衡，也藉由刺激噬骨細胞和成骨細胞幫助骨骼新陳代謝與汰舊換新。
副甲狀腺素作用在腎臟可以回收尿液中的鈣，並促使磷從尿液中排出，從而降低血磷並提升血鈣。副甲狀腺素作用在骨頭可以增快骨質汰舊換新而釋放出鈣和磷進入血液中。
副甲狀腺上有鈣離子感受器 (Calcium sensing receptor, CaSR)和維生素D感受器 (Vitamin D receptor, VDR)，這些感受器如同副甲狀腺素的抑制按鈕，當血鈣和維他命D濃度升高時，會抑制副甲狀腺素的分泌。
慢性腎臟病和末期腎疾病接受透析的病人，血磷會上升，血鈣因鈣磷結合和維生素D分泌不足會降低，其他FGF23和Klotho複合體也會增加，以上原因皆會刺激副甲狀腺細胞增生並增加分泌副甲狀腺素。
副甲狀腺因著上述刺激，會導致主細胞 (Chief cell)瀰漫性增生並發生早期結節化，臨床上稱之為次發性副甲狀腺亢進 (Secondary hyperparathyroidism, SHPT)。
慢性腎臟病礦物質和骨病變 (Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder, CKD-MBD)
慢性腎臟病患者隨著腎臟功能惡化， 體內的鈣、磷、副甲狀腺素會失去平衡，礦物質和骨頭的代謝也會出現異常，並且產生血管和瓣膜的鈣化，以上疾病我們統稱為慢性腎臟病礦物質和骨病變(Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder, CKD-MBD)。
根據2017年Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)臨床治療指引，在檢驗(Laboratory data)部分應該定期追蹤鈣Ca、磷P、副甲狀腺素iPTH和鹼性磷酸酶ALP，並以趨勢變化作治療判斷，非靠單一次檢驗。
骨頭方面，建議作骨質密度 (Bone Mass Density, BMD)評估骨折風險，考慮骨頭切片bone biopsy確認腎性骨病變狀態。
腎性骨病變分為維生素D缺乏或鋁中毒導致的骨軟化症 (Osteomalacia)、副甲狀腺素太低導致的不活動型骨 (Adynamic bone disease)和副甲狀腺素太高導致的纖維性骨炎 (Osteltis fibrosa)。
慢性腎臟病礦物質和骨病變也會導致血管和瓣膜鈣化，可以用X光、電腦斷層或超音波評估。
側面X光顯示血管鈣化。
慢性腎臟病礦物質和骨病變的治療
總原則是降磷維持鈣，透過飲食限制磷的攝取，輔以降磷劑的使用，以維持身體的鈣磷平衡。
飲食部分需要限制咖啡、茶葉、牛奶、優酪乳、堅果類(花生、紅豆、綠豆、薏仁)、餅乾、泡麵、罐頭等加工類食品。
降磷藥物包含健保給付的鈣片、鋁片，和自費購買的樹酯 (Sevelamer)、碳酸鑭 (Lanthanum carbonate)、檸檬酸鐵 (Ferric citrate)，不同藥物各有其優缺點。
副甲狀腺亢進的治療
透析患者副甲狀腺素的標準為正常值上限的2~9倍，面對次發性副甲狀腺亢進 (Secondary hyperparathyroidism, SHPT)，可以使用活性維生素D (Calcitriol)或擬鈣劑 (calcimimetic)降低副甲狀腺素。若藥物治療失敗，則建議副甲狀腺切除術 (parathyroidectomy)。
以本院檢驗值上限為標準，副甲狀腺素 (iPTH)正常範圍為137~615pg/ml。
治療方式中的活性維生素D3，雖然便宜，卻有提升血鈣和血磷的副作用。擬鈣劑 (calcimimetic)不會提升血鈣和血磷，但價格昂貴並有腸胃道副作用。副甲狀腺切除術效果好且持久，但要小心術後低血鈣。
以下列出相關藥物對身體鈣、磷和副甲狀腺素的影響。
擬鈣劑 Calcimimetic的作用
擬鈣劑有三類型作用機轉，市面販售的皆屬於第二型---改變鈣離子感受器 (Calcium sensing receptor, CaSR)的結構使其對鈣離子的親和力上升。
台灣目前上市的有口服的Cinacalcet和針劑的Etelcalcetide。
Cinacalcet相關研究
根據OPTIMA study，使用Cinacalcet相較於傳統療法 (維生素D加上降磷劑)有更高比例在副甲狀腺、鈣磷乘積、血鈣濃度、血磷濃度可以達標。
根據ADVANCE Study，使用Cinacalcet加維生素D相較於單用維生素D可以減少血管與心臟瓣膜鈣化。
根據EVOLVE Trial，在使用維生素D與降磷劑的前提下，使用Cinacalcet比上安慰劑，在心血管疾病和死亡率上無明顯差距，但Cinacalcet組有較多低血鈣和腸胃道副作用。
根據統合分析Meta-analysis，Cinacalcet可以降低總死亡9%、心血管死亡8%，但未有統計學意義的改善骨折(p=0.05)。
總結
隨著腎臟功能惡化，高血磷和低血鈣會刺激副甲狀腺增生導致次發性副甲狀腺亢進，進而導致骨質疏鬆或血管鈣化，治療方法包括便宜但會造成高血鈣、高血磷的活性維生素D、擬鈣劑 (calcimimetic)和副甲狀腺切除術。若病人無法耐受維生素D造成的鈣磷過高，又無法忍受手術風險，可以優先考慮擬鈣劑 (calcimimetic)中口服的Cinacalcet和針劑的Etelcalcetide。