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2024年11月14日 星期四

之五|出人意外的平安

     

 作者:劉承恩




在切片和正子攝影檢查前,我與妻子牽著手,一同禱告,把這一切結果交託給主。心中浮現出聖經中的一句話:「應當一無掛慮,只要凡事藉著禱告、祈求,和感謝,將你們所要的告訴神。神所賜出人意外的平安,必在基督耶穌裡保守你們的心懷意念。」(腓立比書四章6-7節)

這出人意外、超越我所能理解的平安,給了我無比的安慰。我雖然不知道結果會如何,但我知道主是美善的(詩篇34篇8節),主是慈愛和信實的(詩篇36篇5節)。祂應許永不撇下,也不丟棄我們(申命記31章6節)。

當結果是壞消息的時候,心中湧現出各種情緒:震驚、悲痛、憂傷、害怕、挫折、不捨、懊悔……但這份出人意外的平安依然在我心中守護著我、扶持著我,賜我力量、勇氣與安慰。

此刻,詩篇23篇成為我真實的安慰與盼望。「我主是我的牧者,祂深知我的一切需要。」祂以豐盛的平安應許,使我信靠之心日益堅定。祂使我躺臥在青草如茵之地,引導我到溪水旁享受祂的安息。我主是我的牧者,無論祂往何處,我都願意跟隨。

即使走過死蔭的幽谷,我也不懼怕任何災害,因為我深知祂會伸手保護,領我脫離一切危難。在每次患難與試煉臨到時,當我驚惶無依時,祂總是成為我的幫助,伴我走過每一步旅程。

我主是我的牧者,我願全心跟隨,因祂是我永恆的盼望,使我堅固不搖動。我一生要與主同行,直到安抵天家。我的主是我的牧者,祂必與我,永不分離。


2024年11月13日 星期三

之四|讓孩子知道

    

 作者:劉承恩






下班回到家,8歲的女兒和6歲的兒子正因為搶玩具而吵得不可開交,2歲的小兒子因為兩天沒見到媽媽,哭著要討奶。

家裡雖然因著三個年幼的孩子而顯得凌亂,卻溫暖無比;生活中充滿了吵鬧,卻也充滿著生機。

晚上,我們將三個孩子擁在懷中,耐心地向他們解釋媽媽的狀況:「媽媽的身體裡長了一個壞腫瘤,而且已經擴散到肺部和骨頭了。」

「爸爸媽媽很愛你們,但媽媽可能無法一直陪伴在你們身邊,成為你們的依靠。也許媽媽無法在你們完成學業時喝彩,無法在台下見證你們牽著所愛之人的手步入禮堂,建立自己的家庭。」

「媽媽只是先一步回到主耶穌基督那裡了,在祂那裡,有永恆的生命。你們也要緊緊跟隨主耶穌、信靠主耶穌,有一天我們還會在天堂團聚。」

心思細膩的大女兒放聲大哭,活潑開朗的大兒子淚流滿面,只有2歲的小兒子還不太明白發生了什麼,依然笑著玩鬧。

「讓我們珍惜和媽媽在一起的時光,要彼此相愛,不要讓媽媽擔心。」

有一天,神會擦去我們一切的眼淚,那裡再沒有死亡,不再有悲哀、哭泣、疼痛,因為以前的事都過去了。(啟示錄21章4節)


之五|出人意外的平安


之三|壞消息...

   

 作者:劉承恩





「壞消息,肺部已經有轉移。」

中午查房時,岳母傳來的簡訊讓我瞬間失去方向。頭腦一片空白,震驚、害怕、難過、憂傷……各種情緒瞬間湧上心頭,我呆坐許久,不知該如何面對。

下午,嘉基熟識的學長傳來了正子攝影 (PET-CT) 的結果。影像顯示,一顆8公分大的惡性肉瘤(Sarcoma)深壓在左臀部,並已轉移到肺部和骨頭。

作為醫療專業人員,我深知惡性肉瘤的罕見和棘手。一旦出現肺部和骨骼轉移,這通常意味著癌症進入了晚期,預後與存活率均不樂觀。未來的日子裡,我們可能不得不反覆進出醫院,接受化療、手術和放射治療的嚴峻挑戰。

我的腦海飛速閃過悲傷的五個階段:否認、憤怒、討價還價、沮喪、接受……我憤怒,為何過去一年在各科的求診奔波中,沒有及時查出這樣重大的疾病?我沮喪,想著年幼的三個孩子,他們還那麼小,可能就要面臨失去母親的痛楚。

晚上,妻子從醫院回到家裡。我將她緊緊擁入懷中,她變得那麼消瘦。我心裡揪著,害怕有一天她會在我懷中滑落,離我而去。

睡覺時,我緊握著妻子的手,心中滿是心疼,擔心某天睜開眼時,她已悄然遠去。

「神啊,你是我的神,我要切切地尋求你;在乾旱疲乏無水之地,我渴想你;我的心切慕你。我在聖所中曾如此瞻仰你,為要見你的能力和你的榮耀。因你的慈愛比生命更好,我的嘴唇要頌讚你。因為你曾幫助我,我就在你翅膀的蔭下歡呼。我心緊緊地跟隨你;你的右手扶持我。」(詩篇六十三篇)




2024年11月12日 星期二

之二|診斷的盲點!

  

 作者:劉承恩





在過去一年中,由於太太左腳持續的痠麻、疼痛和無力,我們頻繁地求診於高醫、小港、大同的神經外科、復健科和神經內科。身為高醫畢業的醫療人員,這一路上,我感受到診斷中的許多盲點和限制。

第一位復健科A醫師 認為是肌肉扭傷,並在小腿上施打了兩次自費高濃度葡萄糖注射。結果不僅未緩解症狀,反而讓小腿更疼痛。

第二位神經外科B醫師 安排了腰椎X光檢查,判斷無明顯狹窄。經我們懇求後安排了核磁共振,發現第五腰椎與第一薦椎之間的椎間盤有退化現象,遂開立止痛藥,並建議轉至復健科治療。

第三位神經內科C醫師 進行了神經傳導檢查,懷疑是周邊神經踝管症候群造成的疼痛。

第四位復健科D醫師 使用肌肉骨骼超音波檢查,未見異常,囑咐太太進行更高強度、延長時數的復健療程。

第五位神經外科E醫師 認為椎間盤有輕微發炎和退化,於是進行了四次自費高濃度自體血小板血漿(PRP)注射,分別注射於小關節面、椎間盤和神經根部位。

儘管經歷了密集的復健和多種治療,太太的症狀不僅未改善,反而日益加劇。許多醫師認為影像學上的狀況不至於如此嚴重,甚至有人推測可能是太太對疼痛特別敏感。

然而,陪伴她走過這段歷程,我知道太太是不曾輕易喊痛喊苦的人,只是盼望能早日找到真正的診斷和有效的治療。

這些醫師都是我在醫院的老師、學長姊與學弟妹,他們都非常認真地在處理太太的問題,盡力協助我們。然而,即便在這麼多的努力下,卻還是無法找到問題的核心。

心中不禁感慨,醫師如同運動選手,雖然全力奔跑,但若方向錯誤,距離終點就只會越來越遠,延誤了正確診斷和治療的黃金時機。

在這段過程中,我深刻體會到,面對生命的複雜性,醫療工作需要謙卑。我們習慣將症狀歸因於熟悉的疾病,但同時也應保持開放的態度,持續檢討、反思,並全面評估各種可能性。適時地轉診、諮詢其他專家意見,才能避免延誤對根本原因的治療。





之一|坐骨神經痛?

 

 作者:劉承恩




過去一年,太太的左腳痠麻、疼痛和無力的症狀逐漸加劇。我們走遍了神經外科、復健科、神經內科、骨科、中醫和各種民俗療法,進行了多種檢查,包括腰椎X光、骨骼肌肉超音波、神經傳導測試及腰椎核磁共振等。結果顯示,太太的腰椎第五節與薦椎第一節有輕微退化,醫師因此將治療重點放在椎間盤退化引發的坐骨神經痛上。

我們抱著希望,配合所有建議的療法,從高濃度自體血小板血漿(PRP)注射、密集的復健、重量訓練,到止痛藥、針灸、針刀療法、整骨、筋絡按摩,甚至調整高蛋白飲食和營養補充。然而,太太的狀況卻未見好轉。

痠痛和麻木依舊持續惡化,左腳逐漸失去知覺和控制,彷彿不再屬於她一般。疼痛和不適影響了她的日常生活,讓每一步都變得艱難。

因著岳母的安排,太太轉往嘉義基督教醫院骨科就診。經理學檢查後,醫師判斷疼痛的來源可能並非腰部,而是大腿處的異狀。隨後進行了含顯影劑核磁共振檢查,結果證實在左後腿深處有一顆8公分的不規則腫瘤,正壓迫著坐骨神經。

這發現令人震驚,但也讓我們終於看見一線曙光...?


之二|診斷的盲點!


2024年11月2日 星期六

你的腎功能還好嗎?必知腎絲球過濾率與蛋白尿的秘密!

                          






到底我的腎功能是好是壞?


近日在診間遇到了幾位患者,其中一位中年女性健身教練,預估腎絲球過濾率(estimated Glomerular Filtration Rate,以下簡稱eGFR,單位為毫升/分鐘/1.73平方米,以下皆同)檢測值為88,沒有蛋白尿。她表示,外院醫師告知腎功能不佳,因此前來求診。

另外有一位糖尿病患者,eGFR達到120,但尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,以下簡稱UACR,單位為毫克/克,以下皆同)高達500,外院醫師卻認為腎功能良好。

這些案例引人深思,我們該如何判斷自己的腎功能是好是壞?eGFR及UACR這些指標的判讀,到底代表什麼意義?


腎臟疾病分期與風險


首先,我們需要了解腎功能評估是基於腎絲球過濾率(eGFR)尿液白蛋白與肌酸酐比值(UACR)的綜合判斷。一般而言,eGFR值越低表示腎功能越差,而UACR值越高則顯示腎絲球損傷的程度越嚴重

腎臟病的分期通常依據eGFR進行分類,分為以下五期:eGFR ≥ 90、60~89、30~59、15~29及<15,其中第三期慢性腎臟病又細分為3a(45~59)與3b(30~44)。然而需要特別注意的是,若沒有蛋白尿或超音波/病理底下沒有腎臟實質性病變,eGFR達60以上即可視為正常範圍,並不屬於慢性腎臟病的範疇。

值得一提的是,UACR常是其他科別醫師較容易忽略的指標。UACR的正常範圍應小於30,若UACR達30~299即為微量白蛋白尿,而UACR達300或以上則為巨量白蛋白尿,表示尿蛋白已顯著增加,這往往顯示腎絲球已受到嚴重破壞。





在臨床上,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)的診斷標準需符合以下條件之一且持續至少3個月eGFR低於60、UACR超過30,或在影像檢查(如超音波)或病理切片中顯示出腎臟實質病變或損傷的證據




預估腎絲球過濾率(estimated Glomerular Filtration Rate,簡稱eGFR)


腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate,簡稱GFR)的正常值會受年齡、性別及體型影響。隨著年齡的增加,GFR會逐漸下降。40歲以後,每增加一歲,GFR平均下降約1。因此,對於已達80或90歲的年長者而言,eGFR低於60並不罕見。

一個理想的GFR檢驗指標應該是穩定生成並且僅通過腎絲球過濾排泄,這樣血清濃度才能準確反映GFR。至今最標準的測量方法是使用菊糖(Inulin)

菊糖是一種果糖聚合物,當靜脈注射菊糖後,它僅通過腎小球過濾,且不被腎小管重吸收或再分泌。因此,透過測量血液和尿液中的菊糖濃度,可以準確計算GFR。

雖然菊糖清除率(inulin clearance)是測量GFR的標準方法,但在臨床上使用非常有限。主要原因在於純化的菊糖不易取得,且檢查過程繁瑣,需要持續靜脈注射菊糖並多次收集血液和尿液樣本,對病人和臨床醫師而言都十分耗時與辛苦。

目前臨床上使用的肌酸酐(Creatinine)主要通過腎絲球過濾,不被腎小管重新吸收,但部分可經近端腎小管分泌。

血中肌酸酐上升通常表示腎功能惡化,肌酸酐值會受到年齡、性別、種族、體型、肌肉量、飲食、藥物及實驗室分析方法等影響。因此,單憑血清肌酸酐值難以準確反映腎功能狀態,容易在以下情況高估或低估腎絲球過濾率。




另一種檢驗方式是透過血清胱蛋白C (Cystatin C) ,Cystatin C經腎絲球過濾後,會被近端腎小管上皮細胞完全重新吸收和代謝,不經腎小管分泌。Cystatin C的個體差異小,參考值範圍為0.5-1 mg/L,男女相同。

Cystatin C相較於Creatinine對慢性腎臟病具有更高的敏感度,尤其是在eGFR < 60時的檢測中,Cystatin C的異常發現率更高,因此其在早期腎功能異常的篩檢上更為敏感。

但臨床應用上,Cystatin C的測量尚未完全標準化和普及化,而且其濃度也會因惡性腫瘤、HIV感染、甲狀腺亢進、類固醇使用,以及年齡、性別、體重、身高、吸煙及C反應蛋白濃度等因素而變化。所以目前仍然以肌酸酐(Creatinine)為主要測量方式。





目前,我國最常用於計算腎絲球過濾率(GFR)的公式是用肌酸酐(Creatinine)帶入Cockcroft-GaultMDRD公式 (可點選MDRD公式連結計算)計算出來的。然而,MDRD公式在接近正常腎功能時往往會低估GFR,這可能會將腎功能正常的人誤診為慢性腎臟病,導致不必要的檢查和密集追蹤,增加健保支出。

近年來,腎臟醫學會積極推廣CKD-EPI公式 (可點選CKD-EPI公式連結計算),因其在準確性、適用範圍及預測性上都更具優勢。然而,由於公式轉換涉及所有醫療院所及檢驗單位的調整,目前推廣仍在進行中。




尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,簡稱UACR)


尿蛋白的產生,是腎臟受損的指標之一。蛋白尿的產生原因主要可分為以下四種:

1. 腎絲球性蛋白尿:由於過濾屏障結構受損,導致腎小球的通透性增加(主要是白蛋白尿)。
2. 腎小管性蛋白尿:急性或慢性損傷造成近端腎小管對蛋白質的重吸收能力下降,導致蛋白尿。 
3. 溢出性蛋白尿:當循環系統蛋白產量過高時,會超出腎小管的重吸收能力,造成蛋白尿。這種情況常見於血液系統疾病,如多發性骨髓瘤。 
4. 腎後性蛋白尿:泌尿道的炎症(如感染)會導致蛋白質排泄增加,通常包括白蛋白以外的蛋白質。

這些不同的蛋白尿類型反映了腎臟或泌尿系統的不同病理機制。




尿液白蛋白測量注意事項:白蛋白尿的波動幅度可達 20%以上,因此建議在 3 至 6 個月內進行 2 至 3 次檢查。如持續異常,可診斷為蛋白尿。

非腎臟問題引起的暫時性蛋白尿情況包括:運動後、感染、心衰竭、高血糖、月經期和高血壓等。建議排除以上情況,並經由多次檢驗來確診蛋白尿。




尿液白蛋白與肌酸酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,UACR尿液總蛋白與肌酸酐比值(urinary protein/creatinine ratio,UPCR之間有何不同?

UACR的特點

  • 檢測成本較高,但結果更準確。
  • 與腎臟疾病相關的研究較多,能更靈敏地反映腎絲球病變。

UPCR的特點

  • 檢測成本較低,適合用於篩檢。
  • 雖然準確度不如UACR,但在UPCR值介於50到5000時,UPCR與UACR之間具有高度相關性。

總結來說,UACR更適合用於腎病診斷與研究,而UPCR則是經濟實惠的初步篩檢工具。




預估腎絲球過濾率 (eGFR)與尿液白蛋白尿 (UACR)對腎臟風險的意義


預估腎絲球過濾率 (eGFR) 尿液白蛋白與肌酸酐比值 (UACR) 是評估腎臟健康的重要指標,兩者在腎臟風險評估中具有不同的意義:

eGFR的意義:

  • eGFR 是估算腎臟過濾血液中廢物的能力,通常以 mL/min/1.73 m² 表示。eGFR 的數值越低,代表腎功能下降的程度越嚴重。eGFR <60 mL/min/1.73 m² 通常是診斷慢性腎臟病 的臨界點。
  • eGFR 能預測腎臟功能的長期變化和進一步惡化的風險,有助於及早干預和治療,減少腎臟疾病進展至終末期腎病的可能性。

UACR的意義:

  • UACR 是檢測尿液中白蛋白與肌酸酐的比值,用來評估腎絲球的完整性與滲漏情況。白蛋白尿是腎臟病變的早期標誌,即使在 eGFR 正常的情況下也可能出現。
  • UACR 的升高,尤其持續高於30 mg/g,表示腎絲球滲透性增加,是腎臟受損或心血管疾病風險上升的重要指標。高白蛋白尿通常預示著更高的腎病進展風險。

當 UACR ≧ 300 且 eGFR < 60 時,與 UACR < 30 且 eGFR ≧ 90 相比,心血管事件風險增加了 5.93 倍 (95% CI 2.2~4.7),而腎臟事件的風險則增加了 22.2 倍 (95% CI 7.6~64.7)

這些數據顯示出高 UACR 和低 eGFR 的結合對心血管和腎臟事件的預測意義極為重要。當 UACR 和 eGFR 的異常同時存在時,患者發生重大心血管和腎臟事件的風險顯著提高,提示需要加強預防措施和積極治療,以降低這類高風險患者的發病率和死亡率。




eGFR 可以類比為飛機在墜落時離地面的高度,代表腎臟距離衰竭及需要透析的距離。eGFR 值越低,表示腎功能越差,距離腎臟衰竭的「地面」越近。

UACR 則可比作飛機墜落時的速度,UACR 值越高,代表腎臟功能惡化的速度越快。

因此,這兩個指標結合在一起,可以有效評估腎臟功能的現況及未來惡化的風險。eGFR 顯示當前腎功能的狀態,而 UACR 則反映腎臟損傷的進展速度




總結


結合 eGFR 和 UACR 可以更全面地評估腎臟健康狀況和未來風險。eGFR 顯示腎臟的功能性變化,而 UACR 反映腎絲球的損傷和滲透情況

當 eGFR 下降且 UACR 升高時,風險更大,應積極進行評估和治療;而當 eGFR 正常但 UACR 升高時,也需警惕腎臟病變的早期徵兆,及早採取干預措施。

總而言之,eGFR 和 UACR 的結合使用有助於提高腎臟風險評估的準確性,支持及早預防和管理腎臟相關疾病。