歐洲高血壓治療指引的觀念變革
美國在2017年將高血壓定義下修至130/80毫米汞柱，台灣也在2022年跟進，將高血壓的診斷標準同步調整至130/80毫米汞柱，詳情可參考"2022年台灣高血壓治療指引"一文。但，歐洲對高血壓的標準就相對寬鬆。
近日，歐洲心臟學會（ESC）對高血壓的診斷標準進行了調整，將高血壓定義為診間血壓140/80毫米汞柱、居家血壓135/85毫米汞柱。但是，引入了一個新的血壓類別，即Elevated BP (血壓偏高) ，定義為診間收縮壓120–139 mmHg 或舒張壓70–89 mmHg。
關於血壓偏高族群的界定是此次指引中的一項重要變革，這不僅有助於提升人們對血壓偏高危害的認識，也強化了高血壓防治與早期介入的意識，有助於更有效地預防和控制心血管疾病的發生。
高血壓相關器官傷害 (Hypertension Mediated Organ Damage, HMOD)
長期的高血壓會對器官造成損害，最終導致心血管疾病、腦血管疾病以及慢性腎臟疾病，這些都是全球慢性疾病負擔的主要因素。受到高血壓影響的器官包括心臟、大腦、腎臟、眼睛以及血管，這些器官會經歷結構和功能上的變化，進而受到損害。
血壓量測的方式與高血壓定義---診間血壓、居家血壓、動態血壓量測
所有的血壓測量結果都可能受到測量環境的影響，包括患者的姿勢、環境溫度、測量技術、設備的準確性以及患者的身體狀況等因素。為了確保準確的診間血壓測量，指引建議遵循標準化的測量方法。
居家血壓監測 (Home blood pressure measurement, HBPM) 是一種在診間外測量血壓的方法，患者使用經驗證的血壓計---通常是上臂袖帶裝置，自行在家中測量血壓。對於居家血壓監測，應採用一致且標準化的方法以確保測量結果的可靠性。
動態血壓監測 (Ambulatory blood pressure measurement, ABPM) 是一種在診間外使用全自動設備進行的血壓測量，通常持續 24 小時。這些設備在固定時間間隔內自動測量血壓。
白天（通常從早上7點到晚上11點）每15到30分鐘測量一次，夜間（通常從晚上11點到早上7點）每30到60分鐘測量一次。該系統通常提供白天、夜間和24小時的平均血壓數據。
為了保證測量的有效性，至少70%的記錄需可用，通常在24小時內至少需要27次有效測量。理想情況下，還應包括7次夜間血壓讀數。然而，最新研究顯示，如果無法獲取更多數據，白天和夜間至少分別有8次和4次讀數也可能足夠。
在使用ABPM的平均數據（無論是24小時、白天或夜間）之前，應先檢查每次測量的原始數據，以確認是否有異常或錯誤值。同時，應記錄活動時間日誌（如用餐和運動）以及睡眠時間，這有助於解讀數據。
診間血壓、居家血壓和動態血壓測量對高血壓的診斷門檻的比較
不同場合的高血壓門檻是基於在診間採用標準化血壓測量方法的假設。然而，在日常臨床環境中，診間血壓測量往往未遵循標準化流程。在這種情況下，日常診間的血壓讀數可能會比採用標準化方法測量的結果高出5到10毫米汞柱。
高血壓或血壓偏高的診斷需要通過診間外的測量（如居家血壓監測 HBPM 或動態血壓監測 ABPM）進行確認，或者至少需要進行一次後續的診間血壓測量來確定診斷。
若非高血壓，目前尚無足夠證據證實降血壓藥物治療的有效性與安全性。
若屬於血壓偏高，建議進行風險分層，以識別那些具有較高心血管風險的個體，從而決定是否需要進行降血壓藥物治療。
若診斷為高血壓，當心血管風險足夠高時，應考慮開始降血壓藥物治療。
確認高血壓診斷的流程
診間血壓可以當作篩檢，但診間外的血壓測量（如居家血壓監測 HBPM 或動態血壓監測 ABPM）才是確認血壓升高或高血壓的首選方法。對於首次篩檢中收縮壓超過160毫米汞柱和/或舒張壓超過100毫米汞柱的個案，建議迅速進行重新評估（幾天到幾週內，但不超過1個月），最好使用ABPM或HBPM進行確認。
如果篩檢時血壓超過180/110毫米汞柱，則需要排除高血壓急症，並根據情況進行適當處理並立即開始藥物治療。對於那些篩檢時血壓超過180/110毫米汞柱但沒有高血壓急症的個案，應在開始治療之前迅速確認，最好在一周內完成。
風險評估與治療目標
以下疾病與心血管疾病（Cardiovascula disease, CVD）風險相關，因此，伴隨這些情況的高血壓患者可開始降壓治療。這些情況包括中度或重度慢性腎臟病（Chronic kidney disease, CKD）、已確診的心血管疾病（冠心病、腦血管疾病、周邊動脈疾病或心臟衰竭），合併高血壓相關器官損傷（HMOD），以及糖尿病和家族性高膽固醇血症。
針對一般人群開發的風險預測模型（如SCORE2和SCORE-OP）可用來預測10年的CVD風險。對於沒有上述高風險條件但血壓升高的成人，建議使用這些風險預測模型來幫助決定是否需要進行降壓治療。這些模型比臨床判斷或單純列舉風險因素的方式更準確。
當患者被診斷為高血壓（診間血壓持續 ≥140/90 mmHg）時，無論其心血管風險如何，均建議開始降血壓治療---包括生活型態調整和藥物治療。生活型態的改變是首要的治療步驟，必須強調其對患者的重要性，然而，藥物治療也是不可或缺的部分。
對於血壓偏高的患者---診間血壓120~139/70~89 mmHg，則需要根據心血管風險分層來決定是否啟動降壓藥物治療。如果他們並不屬於心血管疾病高風險群體（10年CVD風險<10%）且沒有其他高風險共病症，建議進行生活型態調整。
以下情況下建議啟動藥物治療：
- 收縮壓 130-139 mmHg 且屬於高危險群患者（如確診冠狀動脈疾病、糖尿病、慢性腎臟病、家族性高膽固醇血症或存在高血壓導致的靶器官損傷）。
- 收縮壓 130-139 mmHg 且 10 年心血管風險 ≥10%。
- 收縮壓 130-139 mmHg 且 10 年心血管風險為 5%~10%，但有額外風險因子者。
若這些患者在經過 3 個月的生活型態調整後，血壓仍未達標，則應啟動降壓藥物治療。
不同族群的血壓目標
為了降低心血管疾病風險，建議大多數成人的治療後收縮壓目標應維持在120~129 mmHg之間，前提是患者能良好耐受治療。
在治療耐受性較差且無法達到收縮壓120~129 mmHg的情況下，建議目標收縮壓應遵循「盡可能合理降低」(as low as reasonably achievable)的原則。
糖尿病：對於正在接受降壓藥物治療的糖尿病患者，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定在120~129 mmHg。
慢性腎臟病：對於接受降壓藥物治療且eGFR大於30 mL/min/1.73 m²的中度至重度慢性腎病成人，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定為120~129 mmHg。對於eGFR較低或已進行腎移植的患者，建議制定個人化的血壓目標。
腦血管疾病：對於確診血壓 ≥130/80 mmHg且有短暫性腦缺血發作或中風病史的患者，建議在可耐受的情況下，將收縮壓目標設定為120~129 mmHg，以降低心血管疾病風險。
老年患者：建議對於年齡在85歲以下且不屬於中度至重度虛弱的老年患者，其血壓升高和高血壓的治療應遵循與年輕人相同的指導方針，前提是降壓治療能夠良好耐受。如果治療效果良好，建議在85歲以上時仍然維持終身的降壓藥物治療。
若治療前有症狀姿勢性低血壓，年齡85歲以上，臨床上顯著的中度至重度虛弱，或預期壽命有限（3年以內），血壓降壓治療應僅考慮在≥140/90 mmHg的情況下進行，可適當放寬收縮壓控制目標至＜140 mmHg。
2024歐洲ESC高血壓治療策略
對於高血壓，建議使用單顆複方藥物進行降壓治療，以減少服藥負擔，進而提高患者的藥物遵從性和持續性，治療劑量可從低劑量開始調整到高劑量。
若無法控制，建議使用單顆三成分藥物進行降壓治療，治療劑量同樣可從低劑量開始調整到高劑量。
起始單方藥物可使用在血壓偏高患者(120/79~139/89毫米汞柱)、中重度脆弱、姿勢性低血壓或年紀85歲以上患者。
藥物種類可以選用A---血管張力素轉化酶抑制劑(ACE inhibitor，ACEi)和血管張力素受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers, ARB)、C---鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blockers, CCB)和D---利尿劑(Diuretic)。
B---β阻斷劑(Beta blocker, βB)可於任一階段加入，特別適用於有心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭和心跳過快的患者。
頑固性高血壓常見於慢性腎臟病患者中，由於醛固酮過量引起的鈉滯留和血容量擴張。因此，可考慮將hydrochlorothiazide替換為長效chlorthalidone可以改善血壓控制。
大多數頑固性高血壓患者需要添加非一線降壓藥物。在這些藥物中，低劑量的Spironolactone （每日25–50 mg）應該優先考慮。對於頑固性高血壓和2型糖尿病的患者，Spironolactone （每日25–50 mg）可減少血壓和尿蛋白。然而，由於抗雄激素副作用（約6%的患者出現乳房脹痛或男性乳腺發育、陽痿和女性月經不規則），Spironolactone的耐受性可能有限。對於具有顯著腎功能損害的患者，Spironolactone的療效和安全性尚未確立。此外，Spironolactone與腎素-血管張力素系統阻斷劑(Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor, RASi)併用時，會增加高血鉀的風險。
如果因抗雄激素副作用無法耐受，可以考慮使用 Eplerenone（每日50–200 mg），每日兩次給藥，以達到降壓效果。
在沒有已知適應症的情況下，應考慮使用β-阻滯劑作為抗藥性高血壓的治療，儘管它們的降壓效果似乎不如Spironolactone強。Amiloride和Clonidine也有數據表明其降壓效果與Spironolactone相當。其他用於降壓的藥物還包括其他中樞作用的降壓藥，如Methyldopa、Hydralazine、Aliskiren、Minoxidil、Triamterene和利尿劑。
由高血壓引發的心血管疾病是一個持續風險變化的過程，而不是簡單的正常血壓和高血壓之間的二元切換。越來越多的證據表明，對於那些心血管疾病風險較高但血壓尚未達到高血壓診斷標準的人群，降血壓藥物對改善心血管疾病預後具有正面效果。
因此，2024年歐洲心臟病學會（ESC）的治療指引相比早期版本，更強調與致命性和非致命性心血管疾病相關的實證，而不僅僅將降低血壓作為唯一目標。
換言之，無論是透過生活型態的調整還是藥物治療，最終目標應是實際改善心血管疾病的預後，而不僅僅是數字上的血壓下降。
