讀者：劉承恩
第二型糖尿病與體重控制
肥胖會導致許多慢性疾病，包含第二型糖尿病。控制體重可以延緩糖尿病前期進入第二型糖尿病。糖尿病肥胖患者減重3~7%可以改善血糖、減少藥物使用與降低心血管疾病風險。持續減重10%以上有機會緩解糖尿病，並帶來長期心血管預後的改善。
體重控制的方法，包含營養、運動與行為衛教，藥物治療，與手術介入。
營養、運動與行為衛教
建議透過營養、運動與行為衛教達到減重5%的目標，額外的減重可減輕糖尿病與心血管疾病的風險。
建議6個月內16次以上高頻率的衛教諮詢，目標是透過營養、運動與行為衛教達到每天減少500~750千卡熱量。
營養建議根據個人喜好與需求，短期低卡路里(每天800~1000千卡)飲食介入可在少數肥胖患者謹慎實施，營養補充品對減重成效證據不足。
對於達到減重目標的族群，建議訂定一年以上減重維持計畫，提供每月諮詢與支持，至少每周監測體重，並建議每周運動200~300分鐘。
藥物治療
第二型糖尿病患者選用血糖藥物時，需考量藥物對體重的影響。盡量減少使用會導致體重增加的藥物，例如糖尿病用藥中的Thiazolidinedione (TZD)、Sulfonylurea (SU)和胰島素 (Insulin)。
部分非糖尿病用藥也會導致體重增加，例如抗精神病用藥 (clozapine、olanzapine、risperidone)、抗憂鬱劑 (Tricyclic antidepressants三環抗鬱劑、Selective serotonin receptor inhibitors選擇性血清素再回收抑制劑、Monoamine oxidase inhibitor單胺氧化酶抑制劑)、類固醇、注射型黃體脂酮、抗癲癇用藥 (gabapentin、pregabalin)、抗組織胺...等。
糖尿病肥胖患者 (BMI≥27kg/m2)，除了生活型態調整外，在審慎權衡利弊得失後，可使用減重藥物治療。美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA)核可的減重藥物有orlistat、 phentermine/topiramate ER、naltrexone/bupropion ER、liraglutide 3毫克和semaglutide 2.4毫克。
若減重藥物在三個月內有效減重5%以上，持續使用可能達到更好的減重目標。若減重藥物在三個月內無法減重5%，或有安全性與耐受性顧慮，建議停用該種藥物並評估其他減重方式。
減重藥物介紹
以下介紹五種經FDA核准可長期(超過12周)使用的減重藥物。
Orlistat (Xenical®羅氏鮮)
是一種胰脂酶抑制劑 (pancreatic lipase inhibitor)，可以降低小腸脂肪吸收，最常見胃腸道副作用包括腹痛、放油屁、解油便，也容易有脂溶性維生素A、D、E、K缺乏、膽結石與腎結石。
Phentermine/Topiramate (Qsymia®，台灣未上市)
是2012年FDA 核准上市的複方製劑。Phentermine可促進正腎上腺素的釋放而抑制食慾；Topiramate為抗癲癇及預防偏頭痛的藥物，也有抑制食慾的效果。
常見的副作用為便秘、感覺異常、失眠、鼻咽炎、口乾、增加血壓，通常使用一段時間後會緩解。使用禁忌為急性青光眼、孕婦 (因為致畸胎性和增加唇顎裂風險)，禁止和Monoamine oxidase inhibitor單胺氧化酶抑制劑合併使用。
Bupropion/Naltrexone (Contrave®康纖芙)
是2014年FDA 核准上市的複方製劑。Naltrexone是單純鴉片類受體拮抗劑，可以抑制食慾；Bupropion是非典型抗憂鬱劑，可增加多巴胺及正腎上腺素的活性，達到抑制食慾、增加能量消耗的效果。
常見的副作用為便秘、噁心、頭痛、口乾、失眠、增加心跳和血壓，因為副作用較多不建議第一線使用。使用禁忌為未受控制的高血壓、癲癇、長期使用鴉片類藥物患者。
第一型升糖素類似胜肽受體促效劑 (Glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA)相關藥物
GLP-1RA與人類在進食後所產生的腸胃荷爾蒙---腸泌素 (Incretin)相似，腸泌素在食物進入腸道後便會開始分泌，可以刺激胰島素產生，並且減少昇糖素分泌來調節血糖。
GLP-1RA可以延緩胃部排空、拉長食物停留在胃部時間、增加飽足感，也能影響腦部中樞、抑制飢餓感，進而達到減輕體重的效果。
GLP-1RA副作用主要是腸胃道症狀，包含噁心、嘔吐、腹瀉、胃食道逆流，也可能有注射處不適、心跳加快、低血糖等症狀。若懷疑急性胰臟炎應停止使用，使用在慢性腎臟病患者需低劑量開始逐漸調整。若個人或是家族有甲狀腺髓質癌 (Medullary thyroid carcinoma, MTC)病史應避免使用。
Liraglutide (糖尿病劑型Victoza®胰妥善，減重劑型Saxenda®善纖達)
是一種"每日注射型" GLP-1RA。Liraglutide起始劑量是每日0.6毫克，以一周為單位調整，每周增加0.6毫克。控制血糖劑量可增加至每日1.2毫克，減輕體重劑量可增加至每日3毫克。
Semaglutide (糖尿病劑型Ozempic®胰妥讚，減重劑型Wegovy®)
是一種"每周注射型"的GLP-1RA。Semaglutide起始劑量是每周0.25毫克，以四周為單位調整，每四周增加0.25毫克。控制血糖劑量可增加至每周1毫克，減輕體重劑量可增加至每周2.4毫克。
手術介入
糖尿病患者建議手術介入的對象是重度肥胖患者---BMI≥40 kg/m2 (亞裔≥37.5 kg/m2)，或是以非手術方式仍未達標的中重度肥胖患者---BMI≥35~39.9 kg/m2 (亞裔≥32.5~37.4 kg/m2)。
手術包括袖狀胃切除手術 (Sleeve gastrectomy)和胃繞道手術 (Gastric bypass surgery)。袖狀胃切除手術移除80%胃容量，胃繞道手術則是作出一個小胃連結到遠端小腸，繞過十二指腸和空腸。
手術治療的後遺症是維生素與礦物質吸收不良、貧血、骨質疏鬆、傾食症候群(Dumping syndrome)與低血糖。傾食症候群指飲食後10~30分鐘內，發生脹痛、噁心、嘔吐、 腹瀉等腸胃道不適症狀。
減重手術術後也常見藥物濫用或憂鬱焦慮，因此手術後除了身體營養與血糖狀況之外，也需要注意病人的心理健康。
