讀者：劉承恩
前言
在台灣的腎臟泌尿系統腫瘤中，尿路細胞上皮癌 (urothelial carcinoma, UC) 發生率較其他國家高，而腎臟細胞癌 (renal cell carcinoma, RCC) 則相對較少見，只占整體癌症的1.29%。
腎臟惡性腫瘤初期沒有明顯症狀，有50%是在超音波、電腦斷層和核磁共振中意外發現的。若有"血尿、腰部疼痛、腹部或腰部腫塊"三樣症狀，就要仔細檢查是否為腎臟惡性腫瘤。
腎臟惡性腫瘤以手術治療為主，包括部分腎臟切除 (Partial nephrectomy, PN)、根除性腎臟切除(Radical nephrectomy, RN)和消融治療 (Thermal ablation, TA)。其他輔助性全身性治療(adjuvant therapy)包括標靶藥物(Pembrolizumab)以及免疫療法。
以下整理2022年美國泌尿外科協會所更新的腎臟腫瘤與局部腎臟癌處置指引，會著重在手術治療部分。
初始評估與診斷-初始評估
當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤，需以高階影像判斷腫瘤複雜度、顯影程度、與是否含有脂肪成分。若患者為男性、腫瘤較大或有顯影劑顯影，有較高機會為惡性腫瘤。若腫瘤內部含有脂肪成分，比較可能是良性腎臟血管肌肉脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)。
懷疑腎臟惡性腫瘤時，應檢查全血細胞計數 (complete blood count, CBC)、生化 (包含肝臟與腎臟功能、鈣離子)與尿液常規 (評估血尿和蛋白尿)。以胸部X光評估是否有轉移，因為腎臟癌最常轉移到肺部。
當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，須根據腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR)與蛋白尿評估慢性腎臟病分期。
初始評估與診斷-臨床諮詢與病情解釋
當腎臟出現實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，建議由泌尿科醫師主導臨床諮詢與病情解釋，並評估所有處置策略，必要時會診其他專科團隊。
臨床醫師須針對腫瘤型態與病患風險做評估，包括考量性別、腫瘤大小/複雜性、病理和影像學特徵。一般來說，4公分以下的腫瘤有20~25%是良性的、15~20%是高局部侵犯性的。
針對實質固態或複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，臨床醫師須進行治療效益與風險評估，包括評估病患年紀、共病症、體力衰弱程度以及預期餘命長短。
臨床醫師須對腎臟腫瘤術後的腎功能作評估，包括造成慢性腎臟病的風險、是否需要短期/長期腎臟替代療法(透析)、長期存活率。影響腎臟功能的因素包括移除腎臟實質多寡、術中缺血時間長短，以及病患本身年紀和共病症。
慢性腎臟病高風險病患轉介腎臟科，高風險情況包括eGFR<45 mL/min/1.73m2、蛋白尿、糖尿病慢性腎病變，和手術介入後預期eGFR<30 mL/min/1.73m2。
臨床醫師須建議以下患者進行基因遺傳評估，包括46歲以下得到腎臟癌、多處或雙側腎臟腫瘤、有腎臟惡性腫瘤家族史。建議病患血親可提早篩檢、提早治療。
初始評估與診斷-腎臟腫瘤切片 (Renal mass biopsy, RMB)
臨床醫師須協助病患評估切片效益，包括切片理由、陽性與陰性預測值、潛在風險，以及無法得到診斷的比例。
比較腎臟腫瘤切片與手術切除腫瘤的病理報告，腎臟腫瘤切片的敏感度 (sensitivity)為97%、特異度 (specificity)為94%、陽性預測值 (positive-predictive-value)為99%、陰性預測值 (negative-predictive-value)為81%，代表腎臟腫瘤切片病理檢查良性仍有19%機會實際是惡性。
目前並沒有腎臟腫瘤切片導致腎臟癌擴散的案例，腎臟腫瘤切片的併發症並不常見，僅疼痛1.2%、血尿1%、氣胸0.6%、因出血而須輸血0.4%。
評估切片時機包括懷疑為出血性、轉移性、發炎性或感染性腫瘤時。若病理結果為腎外腫瘤合併腎臟轉移或淋巴癌，就需要全身性化療。若為發炎性或感染性腫瘤，腎臟腫瘤切片可確認診斷，也可以引流膿瘍。
僅切片結果會影響醫療處置才適合進行腎臟腫瘤切片。以下患者不適合切片，包括無法接受切片結果有不確定性的年輕健康患者、不論切片結果如何都採用保守療法的年老衰弱患者。
切片方式通常在電腦斷層或超音波導引之下，以16~18規格(gauge)的針頭取至少2~3塊檢體。建議使用自動推進式粗針 (multiple core biopsies)，會比經皮細針抽取 (fine needle aspiration, FNA)合適。
腎臟腫瘤臨床處置-部分腎臟切除 (Partial Nephrectomy, PN)
T1a腫瘤應優先採用部分腎臟切除。相較於根除性腎臟切除，部分腎切除可以保留腎臟功能、減少慢性腎臟病風險，且不影響腫瘤預後。相較於消融治療，部分腎臟切除可以降低局部復發風險。
慢性腎臟病且有高風險進入腎臟替代療法(透析)的患者應優先考慮腎臟保留手術。實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)患者，若合併雙側腎臟腫瘤或腎臟癌家族史，會有較高的復發風險且一生中可能面臨多次手術；或是合併慢性腎臟病、蛋白尿、嚴重高血壓、糖尿病、反覆腎結石、肥胖患者，有較高機會導致慢性腎臟病惡化。以上情形都應該優先考慮部分腎臟切除。
雖然保留腎臟功能很重要，但部分腎臟切除更需要確保切除邊緣乾淨無癌細胞。腎臟癌家族史、多發性病灶、嚴重慢性腎臟病應考慮腫瘤剜除。
腎臟腫瘤臨床處置-根除性腎臟切除 (Radical Nephrectomy, RN)
實質固態、複雜性囊狀腫瘤(Bosniak 3/4級)，經評估腫瘤大小、腫瘤切片與影像學檢查，高度懷疑為惡性腫瘤時，應考慮根除性腎臟切除。
優先考慮腎臟全切除條件：腫瘤複雜導致部分腎臟切除對清除腫瘤有困難，無慢性腎臟病或蛋白尿病史，對側腎臟正常且預期術後eGFR大於45 mL/min/1.73m2。
腎臟腫瘤臨床處置-手術原則與其他考量
若有局部淋巴結腫大，應實施淋巴廓清術，可確認是否有淋巴結轉移。特別是針對高風險患者，例如原發腫瘤大於10公分、T3/T4期、腫瘤分期高(grade 3/4)、肉瘤樣癌 (sarcomatoid)或組織學合併腫瘤壞死 (tumor necrosis)。若確認有淋巴結轉移，應進行全身輔助性治療。
若影像學檢查或手術中懷疑有腎上腺轉移或侵犯，應實施腎上腺切除術。
考量腫瘤風險、腎功能保留與手術預後，盡可能使用微創方式介入，例如微創內視鏡手術或達文西手術。微創手術術後回復較快，相較傳統手術傷口較小也較美觀。
慢性腎臟病或高風險患者，應採檢腎實質病理切片，以評估是否合併有腎小管、腎間質或腎絲球疾病。糖尿病和高血壓是慢性腎臟病的主因，在腎臟癌切除的檢體中，可發現有8~20%合併糖尿病腎病變、至少14%合併高血壓腎病變。
當懷疑潛在轉移或有殘餘腫瘤，應轉診腫瘤內科評估輔助性全身性治療(adjuvant therapy)的風險與好處。2017年，美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA)核准sunitinib使用為輔助性全身治療，但卻沒有看到顯著總體預後的改善。其餘可評估的藥物包括標靶藥物 Pembrolizumab和免疫療法。
腎臟腫瘤臨床處置-消融 (Thermal Ablation, TA)
小於3公分T1a腫瘤可以考慮消融治療，相較傳統外科手術可降低輸血比例、減少住院天數和減少併發症。經表皮消融和內視鏡消融效果相同，但有較短手術時間、較快回復、較少麻醉藥劑使用等優點，應該優先使用經表皮消融治療。
消融治療可選擇高溫射頻(Radiofrequency ablation, RFA)或冷凍治療(Cryoablation)，兩者在治療結果、併發症與腫瘤預後並無明顯差別。
建議消融治療之前施行腎臟腫瘤病理切片，以確認腫瘤是原發性腎臟細胞癌、良性腫瘤或轉移性腫瘤。因為消融後的腫瘤會導致組織壞死而無法提供正確病理組織以供診斷。
需和病患說明，相較手術切除，消融治療會有較高腫瘤續存或復發的機會，若有復發建議直接施行根除性腎臟切除術。
腎臟腫瘤臨床處置-積極監控 (Active Surveillance, AS)
若腎實質腫瘤小於2公分或僅為囊狀水泡，因為惡性機率較低，可選擇積極監控。
當手術風險與死亡風險高過治療腫瘤的好處時，例如患者年紀大、預期餘命短、手術風險高或嚴重慢性腎臟病甚至末期腎臟疾病，可選擇積極監控。
若決定積極監控，需考慮實施腎臟腫瘤切片以提供進一步資訊，並且每3~6個月重複影像學檢查，確認腫瘤增長大小。
若手術好處大於風險，應鼓勵手術介入。若病患選擇積極監控，需告知腫瘤惡化風險，鼓勵進行腎臟腫瘤切片，並密切追蹤影像學檢查。
腎臟腫瘤術後追蹤
醫師需充分告知病患關於腫瘤型態、病理報告、分期、復發風險與後續治療計畫。
確診腎臟惡性腫瘤需以理學檢查、檢驗、影像學追蹤是否發生轉移與局部復發。惡性腫瘤術後需定期追蹤血液肌酸酐 (Serum creatinine, SCr)、腎絲球過濾率、尿液常規或其他檢驗，例如CBC、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase, LDH)、肝功能、鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP)、鈣離子 (Calcium, Ca)。
持續腎功能不全或蛋白尿應轉腎臟科，避免進一步腎功能惡化導致其他心血管風險。
腎臟惡性腫瘤術後若出現以下症狀，例如骨頭疼痛、鹼性磷酸酶上升，或影像學懷疑骨頭腫瘤侵犯，應安排骨骼掃描(bone scan)檢查是否有骨頭轉移。
腎臟惡性腫瘤術後若出現急性神經學症狀或徵候，應安排腦部或脊椎的核磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI)或電腦斷層 (computed tomography, CT)攝影，以檢查是否有腦部或脊椎轉移。
若懷疑腎臟惡性腫瘤轉移或復發，可安排影像學檢查例如超音波、電腦斷層和核磁共振，可在特定患者考慮正子斷層造影 (positron emission tomography, PET)，但不需要定期常規施行。
轉移性腎臟惡性腫瘤可轉診腫瘤科，若單一轉移性腎腫瘤可考慮手術或消融治療。
新發生或局部復發腎臟腫瘤應安排胸部、腹部影像學追蹤。若為同側腎臟或後腹膜新生或復發腫瘤，應考慮手術或消融治療。
腎臟惡性腫瘤經手術切除(腎臟局部或全切除)，應依照臨床分級評估風險(低、中、高、非常高)。腎臟惡性腫瘤經手術切除後追蹤腹部CT或MRI時間點，依照風險不同有不同建議，風險越高需要越密集追蹤。
腎臟惡性腫瘤經手術切除後，需追蹤是否有肺部轉移，建議低度與中度風險族群追蹤胸部X光，高度與非常高風險可追蹤胸部CT。
相關連結
Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-up: AUA Guideline: Part II
